作者：李纪萍    作者单位：650011，云南省昆明市第一人民医院

【摘要】  通过对35例困难气管插管术的护理配合，体会到多数插管困难的病例经仔细的术前访视、积极主动地配合麻醉医师插管、选择适当的方法处理都能顺利插入气管完成麻醉手术。

【关键词】  气管插管;体位;护理配合

　全身麻醉时，气管内插管是保持上呼吸道通畅的最可靠手段,也是实施麻醉和呼吸治疗的重要措施。为了保持呼吸道的通畅和改善通气功能，将合适的导管经声门插入气管内，呼吸气体和麻醉药，并经此导管顺畅运动。一般情况下，插管并无困难，但在病人有气管偏斜、颜面颈部外伤、口腔颈部肿瘤、肥胖颈短导致的张口困难等异常情况时，易造成气管插管困难。气管插管困难是指因发育畸形或疾病创伤引起的解剖变异而不能完全显露声门即困难气道的气管插管,若处理不当,则有威胁病人生命安全和死亡的潜在危险,需要进行紧急处理才能转危为安。因此,护士的术前准备和术中配合非常重要,本文就我科所实施的35例气管插管困难的护理配合体会介绍如下。

　　1 临床资料

　　本组35例中，男17例，女18例;年龄32岁～74岁;其中肥胖颈短26例，颌面外伤7例，气管偏斜1例，颈部肿瘤1例。经过麻醉师与护士的密切配合，本组病人都顺利插入气管导管完成麻醉手术。

　　2 护理配合

　　2.1 术前访视

　　术前与麻醉师一起探视病人，了解病人的口腔、颈部、牙齿等情况。特别是张口度，正常值为3.5 cm～5.6 cm，小于3.0 cm气管插管有困难。牙齿：有无松动及固定牙冠或牙桥及活动性义齿,有无异常牙齿,如门齿外突或过长,这些情况在插管中应避免牙齿损伤及脱落。颈部活动度：如果后仰不足80°,提示颈部活动受限(正常后仰大于90°),插管可能遇到困难,多见于老年人颈椎病变、短粗颈、骨折等病人。咽喉部情况：咽腔炎性肿物及先天畸形、高喉头等情况,因插管经路可能有阻挡,可能无法明视经声门作气管插管。其他：如鼻中隔偏曲、小下颌、暴牙、巨舌等情况应考虑到插管困难的存在。通过术前访视，可以早期估计气管插管时出现的困难，做到心中有数以便在插管时能积极主动地配合，从而降低难度，顺利插管。另外向病人解释气管插管的方法、作用、可能采取的特殊手段以及术后可能出现的情况。

　　2.2 用物准备

　　导管类型可分为：普通的气管导管、喉罩、钢丝导管、双腔支气管导管、可视性的气管导管等。根据病人的年龄、性别、胖瘦、张口度选择合适的导管。有特殊需要，如侧卧、俯卧位手术需要钢丝导管等。除了手术常用器械、药物外,还应准备各种类型的喉镜、不同型号的气管导管、口咽通气道、面罩、牙垫、铜质管芯、插管钳、吸引器、吸痰管、听诊器、监护仪、氧气和麻醉机等，术前根据具体情况准备好特殊用物。

　　2.3 体位

　　气管插管前正确的安置体位是导管顺利插入气管内的重要条件之一，本组病人均采取仰卧位，头后仰，使口、咽、喉轴线接近一直线，同时暴露胸部以观察呼吸，双臂自然伸直，用约束带固定好病人，以防病人在麻醉插管时不自主的躁动，而增加气管插管的困难。

　　2.4 插管前诱导的配合

　　在麻醉插管前，先建立静脉通道，保证麻醉诱导中静脉给药及时、准确。麻醉诱导给药是口头医嘱，护士必须和麻醉医师核对两遍方能执行，给药速度应根据药物的药理作用来决定，如估计插管困难的病人还应准备地塞米松、氨茶碱等药物。

　　2.5 气管插管的配合

　　气管插管前配合麻醉师给病人面罩吸氧，提醒病人保持正常呼吸以增加插管期间的安全性，同时准备好吸引器以保证呼吸道通畅，以便顺利插管。给诱导药后，应密切观察病人的呼吸、心电等全身情况，在插管期间，麻醉师思想往往高度紧张，如插管不顺利，巡回护士应积极主动地配合麻醉师行气管插管。巡回护士除常规配合外,还应站在医生右侧,用右手在病人颈部声门水平皮肤上将气管向下轻按以帮助降低声门高度,或帮助医生转动病人头部,调整声门位置以利于盲探插管顺利进行。由于麻醉药的作用或昏迷,呼吸道的保护性反射明显减弱或消失,发生误吸窒息,病人常表现为呼吸不平顺,通气量减少,吸气用力,阻力增大,听诊肺部有啰音、哮鸣音、两肺呼吸音减弱。处理重点在于预防,若遇病人呕吐或大量胃内容物反流等紧急情况,应主动配合医生利用吸引器迅速将上呼吸道内容物吸净,以免造成大量误吸而引起窒息,危及生命和造成呼吸道感染。插管后应及时遵医嘱推注静脉麻醉药液,并同时管理好呼吸,防止刺激过强而致的血压剧升及心率增快,协助固定好导管和牙垫,监测生命体征。困难气管插管术的护理配合十分重要,护士应有较好的专科知识和熟练的操作、配合技术。对各种情况有预见性，及时选择可能需要的一些物品，如有需要，迅速果断地配合麻醉师更换导管型号和类型，尽力给麻醉师创造良好的插管机会，气管插管完成后，传递牙垫，退出喉镜，用棉布固定导管，同时接上麻醉机或其他全身麻醉装置。

　　3 小结

　　通过对35例气管插管困难病人的插管配合感到护士术前应了解病人的口腔情况，熟悉头颈部解剖，对气管插管的难度有预见性，对病人的气道进行早期估计,预先设计好困难气道的插管方法。还要对病人进行宣教，使病人获得安全感，以最佳的心理状态配合手术和麻醉。放置喉镜及气管内插管时,可引起强烈的心血管反射,表现为心动过速或心动过缓、高血压、喉痉挛、支气管痉挛、颅内压增加,某些病人可造成心肌缺血或心脑血管意外。而困难插管病人由于刺激更强,心血管反射也更加强烈。因此,巡回护士既要在插管前遵照医嘱正确用药,更要密切观察病情变化,随时准备使用阿托品、血管活性药物等。气管插管困难的病人，由于反复插管，咽喉部多数有分泌物，准备好激素类药物以防止喉头水肿的发生。当预计有气管插管困难的可能时,应引起高度重视，麻醉师会根据病人的具体情况选择不同的插管方式，如经鼻盲探气管插管、气管切开气管内插管、喉罩放置、钢丝导管、双腔支气管导管、可视性的气管导管插管，巡回护士要做好充分的准备，准备各类导管以配合不同的插管方式,降低插管难度，顺利插入。密切观察病人的病情变化,熟练运用多功能监护仪加强监护,防止各种原因所致的呼吸道梗阻及其他并发症,充分维持病人的氧供,保证麻醉和手术的顺利进行。气管插管困难的原因主要有张口困难，声门无法显露等，多数病人插管困难通过临床检查可以早期发现，也有少数病人临床检查正常但往往插管困难，因此，护士应时刻准备配合处理潜在的插管困难，并协助麻醉师插管成功。