作者：卢惠琴，陈文清    作者单位：510150，广州医学院第三附属医院

【摘要】  玻璃体切除手术是精细而复杂的手术，术前充分的准备、术中的密切配合是保证手术成功的关键。

【关键词】  显微镜;玻璃体切除;护理配合

　玻璃体切除手术是眼科的显微手术，它应用于治疗眼外伤、玻璃体混浊、复杂性视网膜脱离以及增殖性玻璃体视网膜病变[1]。我院自2009年9月-2010年3月共完成显微镜下玻璃体切除手术11例。现将手术配合介绍如下。

　　1 临床资料

　　11例病人中，男8例，女3例;年龄8岁～61岁，平均48岁。视网膜脱离8例，眼外伤1例，增生性糖尿病视网膜病变2例。对15岁以下儿童及术前评估紧张、焦虑的3例病人采取了全身麻醉，余8例采用了球周或球后麻醉。手术过程：在全身麻醉或球后麻醉下，做结膜切口及标准玻璃体切除手术三通道切口，置灌注管，缝角膜环，放角膜接触镜，插入导光纤维和切割头进行玻璃体切除术;术中处理视网膜前膜和/或视网膜下膜，应用重水、气液交换压平视网膜，应用眼内激光光凝和/或巩膜外冷凝封闭视网膜裂孔，眼内填充惰性气体或硅油;术毕检查眼底，关闭切口，结膜下注射抗生素和糖皮质激素，结膜囊涂抗生素眼膏后无菌纱布包眼。

　　2 护理配合

　　2.1 术前准备

　　2.1.1 病人准备

　　术前1 d访视病人，介绍手术室环境、手术医生、术中大致过程及需要病人配合的注意事项，以缓解病人的心理压力。对于复杂性视网膜脱离的病人，告知手术的目的不是提高视力，重要的是使脱离的视网膜复位，防止眼球萎缩，使病人积极配合手术。

　　2.1.2 物品准备

　　2.1.2.1 设备及气体

　　眼科显微镜、玻璃体切割机、激光机、冷冻机、二氧化碳和氮气。检查设备性能，保证气体充足(二氧化碳压力总表7 MPa、氮气压力总表不低于5 MPa，分压表0.5 MPa～0.6 MPa)。

　　2.1.2.2 玻璃体切除器械

　　一般常规眼科显微器械;特殊玻璃体切除器械：规尺、巩膜穿刺刀(MVR刀)、角膜环、角膜接触镜、灌注针头、后节玻切头、眼内导光纤维、气液交换管、眼内激光光纤、眼内电凝、笛形针、巩膜外冷凝头、硅油推注器等。

　　2.1.2.3 其他物品

　　70可吸收线，重水，惰性气体(C3F8)，硅油，激光保护镜，眼内灌注液(乳酸钠林格氏液500 mL+肾上腺素0.5 mg)，麻醉药品(2%利多卡因5 mL +0.75%丁哌卡因5 mL)、肾上腺素1 mg，洗眼溶液(0.013%苯扎氯铵溶液、生理盐水)，0.5%丁卡因滴眼液，复方托吡卡胺滴眼液(散瞳)，氧氟沙星眼膏等。

　　2.1.2.4 手术间准备

　　调节手术间温度22 ℃～24 ℃、湿度40%～60%，灯光柔和。设备的摆放：眼科显微镜和玻璃体切割机摆放在手术床两边(显微镜脚踏放置在术者的左脚、玻璃体切割机脚踏放置在术者的右脚)，激光机和冷冻机脚踏放在术者的右脚边，输液架高度为高于病人眼球水平面45 cm(放置在玻璃体切割机同侧)。另备激光警示牌两块。

　　2.2 术中配合

　　入室嘱病人仰卧位，给予散瞳、冲洗术眼结膜囊(冲洗液不可直接冲角膜;外翻眼睑时勿压迫眼球过重)。约束双上肢后给予鼻导管吸氧(氧气管放置于健眼侧的鼻腔)及心电监护。同时再次提醒病人术中不要乱动，如有不适或需要直接口头告知医护人员。常规消毒术眼，铺巾，放置好器械台。递麻醉药品让术者吸取，并与医生共同核对药品名称、浓度、剂量、有效期及包装的完整性。与助手医生共同连接管道：灌注管一端接灌注液，一端接集液盒(灌注液悬挂高度一般高于病人眼球水平面45 cm，过高容易引起角膜上皮水肿，过低则不能维持正常的眼压，引起角膜后弹力层皱褶[2])。玻璃体切除头连接灌注管(一般设置切割频率为600/min ～700/min、抽吸力为200 mmHg);导光纤维接玻璃体切割机(连接时打开导光开关，亮度根据手术需要调整)，玻璃体切割机接氮气;激光光纤接激光机(激光能量调至300 mW，曝光时间0.15 s);气液交换管接玻璃体切割机(调节压力30 mmHg);冷凝头接冷冻机，冷冻机接二氧化碳;眼内电凝接玻璃体切割机(调至8%～12%)。各管道端口连接好后，按要求将所需指数调节后，由术者测试后再开始进行手术。

　　2.3 术后处理

　　2.3.1 病人的处理

　　对于玻璃体腔填充惰性气体或硅油的病人,术后采取俯卧位返回病房。俯卧位时，胸部置软枕，额部置一马蹄型充气垫，增加舒适度。向病人解释术后正确的体位是手术成功的关键，以取得病人的配合(保证裂孔处于最高位，利用气体或硅油的表面张力顶压视网膜，使其复位;同时能避免气体或硅油与晶体长时间接触，产生不可逆的晶体混浊)。

　　2.3.2 物品处理

　　2.3.2.1 器械处理

　　术后清点器械，器械放入超声波清洗机中清洗，空气吹干，上润滑油，入柜专人专柜保管;角膜接触镜用超声波清洗机清洗后擦干。被硅油污染的器械，用无水乙醇冲洗，再用蒸馏水冲洗干净。导光纤维和激光光纤用75%乙醇擦拭，呈圆形盘好勿打折，用环氧乙烷消毒;所有一次性物品均销毁。

　　2.3.2.2 设备处理

　　①所有设备的脚踏归位，各种仪器电源线盘好;关好气体总开关并记录氮气与二氧化碳的剩余气量(以便下次手术准备)。②关闭激光机锁定按钮，钥匙专人保管;玻璃体切割机关机应按程序一步步操作，切勿强行关机，以延长贵重仪器的寿命;眼科显微镜使用完后，将显微镜复位，回盖镜头盖保护镜头，在关节臂上放置吸湿袋，并用防尘套罩住显微镜。存放显微镜的房间湿度控制在70%以下，以40%～60%为宜。

　　2.4 注意事项

　　手术过程应备好抢救药(如肾上腺素)，予病人心电监护和吸氧，同时注意病人血压、心率、血氧饱和度等监测数据的变化和病人的肢体反应，一旦发生异常即刻报告术者，并及时做出相应的处理。因手术操作难度大，时间长，医生、病人压力大，所以保持手术室安静，温度、湿度适宜，才有利于手术的进行。除全身麻醉外，手术病人大多意识清楚，对外界的各种刺激、声音均有反应。应注意减少一切不必要的噪声与走动，行走时快而不乱，干活井然有序。手术室内不闲谈嬉笑，也不窃窃私语，相互之间谈话应轻柔和谐。尽量减少、减轻手术器械的碰击声，避免给病人的一切不良刺激。遇到意外事件时要沉着冷静，切忌惊慌失措，大声喊叫，以免产生消极暗示，给病人造成恐怖和紧张。所有参与手术的人员均要有高度责任心和无菌观念，避免病人因眼内感染而导致手术失败。在进行眼内操作时，协助医生关闭室内照明灯，进行暗室操作。术中使用激光机时，室内人员应佩戴激光保护镜;手术间前后门外均应挂警示牌，提醒室外工作人员注意做好激光辐射防护。术中为保持眼内压的相对稳定，应及时观察灌注液及集液盒内液体的状况，避免灌注液滴空、集液盒太满而影响手术。熟悉各台设备的操作，术中按照手术需要进行调节。协助医生记录激光机的使用能量、曝光时间及次数。术中保证各类气体气量充足，以免影响手术。

　　3 小结

　　玻璃体切除手术是精细而复杂的手术，手术过程中需用较多的设备和器械，手术室护士不仅需要掌握各台设备的使用方法、参数调节，熟悉手术的步骤，能指导病人做好必要的配合，同时还需要具备良好的心理素质，正确处理术中的问题，使手术顺利进行[3]。因此术前充分的准备、术中密切的配合是保证手术成功的关键。

【参考文献】
  　[1] 陈蓉.玻璃体切除术病人的术中配合及护理对策[J].国际护理学杂志，2007，26(6)：653.

　　[2] 张立交.135例玻璃体切除手术病人的护理配合[J].当代护士，2007，6：65.

　　[3] 李凤鸣，赵光喜.眼科手术并发症及处理[M].昆明：云南科技出版社，2000：169.