作者：王卫英，单人骥，兰 军，黄 敏    作者单位：330800，江西省高安市人民医院

【关键词】  呼吸机相关性肺炎;机械通气;肠内营养

　机械通气(mechanical ventilation，MV)是重症监护病房(ICU)中用于抢救各种原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭不可缺少的一种治疗手段，但同时也极大地增加了呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP )的发生率。VAP是病人接受机械通气48 h后或撤机拔管48 h内所并发的肺实质感染[1]。有研究表明，持续进行机械通气的病人VAP的风险是其他病人的6倍～21倍，在ICU发生率为9%～45%;在美国，医院感染性肺炎是医院感染死亡的首要原因[2]。有报道，由VAP所致死亡的发生率为20%～71%[3，4]。目前被公认的VAP主要来源和途径主要包括环境微生物入侵、交叉感染以及内源性感染机制，即胃肺感染途径。为预防VAP发生，我院ICU从2005年1月开始对行机械通气的肠内营养病人采用留置鼻空肠管输液泵恒温下持续喂养并适当抬高床头，以减少食管反流和误吸，提高了抢救成功率，缩短了机械通气时间，有效减少了VAP的发生。现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2005年1月—2009年12月我院ICU住院机械通气时间72 h以上进行肠内营养的病人42例，男30例，女12例;年龄20岁～80岁，平均38.5岁;机械通气时间3.5 d～21.0 d，平均8.6 d;基础疾病：复合外伤并发呼吸衰竭29例，高血压性脑出血10例，多器官功能衰竭2例，急性坏死性出血性胰腺炎1例。

　　1.2 肠内营养方法及护理

　　①机械通气病人进行肠内营养时，应用鼻空肠管，型号均为北京百通公司生产的F10鼻空肠管。插管深度约插至管的60 cm刻度处，尽可能地将胃管前端送至幽门以下的小肠。②应用鼻空肠管后，尽可能采用半坐卧位，使管末端借助重力作用尽可能下滑到十二指肠及空肠，减少食管反流。③应用鼻空肠管当天只给予少量温开水(300 mL～500 mL)，分2次或3次给予，以使其逐渐适应。第2天起采用营养液连接输液管(去除前端过滤器)在近胃管端连接恒温器，将输液管连接入输液泵内，输液管前端连接胃管输入营养液。输入速度40 mL/h～60 mL/h，后增至80 mL/h，3 d～5 d后可达100 mL/h～120 mL/h，输入温度为38 ℃～40 ℃。④根据病情和病人耐受性调整滴速、用量和浓度。如不能耐受，加1倍水减低浓度，再渐增回正常浓度;或可调慢滴速，但不可同时减低浓度和减慢滴速。⑤定时用温开水冲洗胃管，每隔6 h～8 h冲洗胃管1次。⑥肠内营养支持注意避免胃内容物过多，并每隔2 h观察1次胃内残余食物量，如胃内残留量过多或腹部肠鸣音消失应暂停输注营养液。对胃内残留量过多的病人可以考虑增加胃动力，如给予多潘立酮服用。

　　1.3 结果

　　根据中华医学会呼吸病学分会所制订的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[5]筛选出VAP 5例，发生率为11.9%，男4例，女1例;多发伤3例，多器官功能衰竭1例，高血压性脑出血1例;年龄37岁～69岁;机械通气时间为8 d～16 d。

　　3 讨论

　　减少VAP的发生，是减少护理并发症、降低病死率及医疗费用的重要途径。胃肠营养是影响VAP发生的重要因素，可维持宿主胃肠道和黏膜正常免疫防御功能以及宿主防御和细菌之间的平衡，减少定植细菌的移位，有助于降低VAP发生的危险性。但是接受肠内营养的病人经常出现胃容量过多、胃pH值升高、潜在病原微生物定植增加问题，而且放置胃管会减弱食管括约肌功能，可能造成消化道食物反流，定植菌逆行和易位，易引起病人误吸和VAP。将鼻饲管插至幽门后(如插至空肠)以减少误吸，酸化或间歇，持续少量灌注营养液以降低胃液pH值，以减少胃病原微生物定植，从而减少VAP的发生。防止一次大量注入后胃排空延迟，胃内潴留量过多而发生的胃内容物反流机械的吸入呼吸道，从而引起吸入性肺炎。输液泵加恒温器持续喂养可有效避免吸入性肺炎的发生。

　　用注射器分次注入的量及速度较难控制，注入量过多或速度过快可使胃内压力急剧升高，刺激迷走神经及交感神经末梢，产生恶心、呕吐，对于危重病人，特别是有意识障碍的病人可发生误吸，从而导致吸入性肺炎的发生，加重了病情。胃潴留、输注速度过快、输注温度过低都可引起反流，从而引起吸入性肺炎。适当抬高床头。研究表明，水平仰卧位且长时间保持此卧位是胃食管反流吸入的高危因素，而45°半卧位可有效避免[6]。Collard等[7]研究表明，半卧位是预防VAP的有效措施;抬高床头是目前加拿大ICU预防VAP的常规措施[8]。本组5例病人发生VAP，其中3例因车祸致多发伤，1例为多器官功能衰竭，1例为高血压性脑出血，考虑其VAP的发生可能与病人基础疾病严重、机械通气时间长有关。

【参考文献】
  　[1] 张庆玲，刘明华，刘玉馥，等.呼吸机相关性肺炎胃肺感染途径的前瞻性研究[J].中华烧伤杂志，2004，20(1)：2022.

　　[2] Fagon JY，Chastre J，Vuagnat A，et al.Nosocomial pneumonia and mortality among patient in intensive care units[J].JAMA，1996，275(11)：866.

　　[3] Cook D.Ventilator associated pneumonia：Perspectives on the burden of illness [J].Intensive Care Med，2000，26(Suppl)：S31.

　　[4] Morehead RS，Pinto SJ.Ventilator associated pneumonia[J].Arch Intern Med，2000，160(13):1926.

　　[5] 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22(40)：201.

　　[6] 柳韦华，吕梅，王凤，等.体位护理对机械通气病人胃食管反流后误吸的影响[J].解放军护理杂志，2003，20(7)：2527.

　　[7] Collard HR，Saints M.Prevention of ventilator associate pneumonia：An evidence based systematic review[J].Ann Intern Med，2003，138(6)：494501.

　　[8] Beyland DK，Cook DJ，Dodek PM.Prevention of ventilator associated pneumonia:Current practice in Canadian intensive care units[J].Crit Care，2002，17(3)：161.