作者：范艳黔，李 敏，李惠芳，徐溧婕　    作者单位：650011，云南省昆明市第一人民医院

【关键词】  肝移植;呼吸机相关肺炎;预防;规范管理

呼吸机相关肺炎(ventilatorassociated pneumonia，VAP)是机械通气病人常见并发症和重要致死原因，重症监护病房(ICU)VAP的发病率为9%～70%，较未行机械通气治疗病人高13倍～15倍，而耐药菌株又不断增加，使VAP的病死率达50%～70%。肝移植术后病人均带气管插管送入ICU行机械通气监护治疗，呼吸、循环稳定拔出气管插管后方可转入普通病房采取保护性隔离治疗。术后病人由于大量应用免疫抑制剂，不但抑制了排斥反应，也抑制了受体对感染的免疫力，在免疫抑制状态下，正常寄宿在胃肠道、口腔、皮肤的微生物可变成危险的致病菌，极易产生各种严重的感染。因此，感染尤其是VAP的发生已成为肝移植术后的主要并发症，其发生率在60%～80%[1]。2006年5月—2010年3月我科收治131例肝移植病人，经采取一系列规范管理预防VAP发生，取得良好效果。现总结如下。

　　1 临床资料

　　2006年5月—2010年3月我科收治肝移植病人131例，男101例，女30例;年龄12岁～71岁，平均45.48岁;手术时间12 h～20 h。术后麻醉未醒，带气管插管入监护室。入科后给予机械通气、心电监护、有创测血压等监护。在ICU住院2 d～15 d，平均4.5 d;气管插管时间1 d～15 d。

　　2 规范管理

　　2.1 病房的管理

　　①术前3 d监护病房单间进行无菌处理，封闭熏蒸24 h后开窗通风1 d，再用紫外线照射24 h。病床、床头柜、病人的生活用品，急救、医用物品、护理用具定位放置，均用0.1%优氯净消毒液擦拭后紫外线照射消毒房间的墙壁、门窗，地面用0.1%优氯净消毒液多遍彻底擦拭消毒(特别注意通风口清洁消毒)后，进行空气培养，床边各监护设备仪器表面应提前做好细菌学培养，病房可以随时启用。②床垫、枕心分别用臭氧消毒1 h～2 h后还原30 min，空间用紫外线全面照射消毒30 min;被服应经高压灭菌。③收治病人后，每天用紫外线照射2次，每次15 min。病房地面、床单元、墙壁每天2次，0.1%优氯净消毒液湿式擦拭，紫外线照射消毒每天4次，每次30 min，病房湿度保持在50%～60%，温度20 ℃～24 ℃。床单元以及被服每天2次常规更换，若有污渍随时更换，以保持清洁，舒适。

　　2.2 病人的管理

　　2.2.1 预防和减少误吸的发生

　　①正常人体24 h声门下会产生分泌物100 mL～150 mL[2]，为避免隐匿性感染发生，应间断或持续彻底清除声门下球囊上滞留物，在更换病人体位前、气道内吸痰前先清除声门下球囊上滞留物。②保持气囊压力20 cmH2O～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)可以避免球囊上滞留物下移进入肺内引起感染[3]。③预防肠内营养的吸入，避免误吸发生。方法：床头抬高30°～40°，避免由于吸痰过度呛咳引起反流发生;每班检查胃潴留情况，根据潴留情况决定管饲速度，若胃潴留>300 mL/d，考虑暂时停用管饲。④病人口腔和咽喉部的分泌物，是进入下呼吸道重要的污染源，应加强口腔护理[4]，预防与减少口腔细菌的定植，4 h清洁口腔1次，口腔护理液选用复方氯已定、制霉菌素交替进行，并保持舌苔红润且无发白物质附着。

　　2.2.2 体位管理

　　病情允许情况下接受机械通气治疗的病人应取半卧位，减少约束，并增加活动度，协助病人进行肢体活动;在病人拔出气管插管后，让病人使用呼吸训练器练习吹气，逐步增加次数以及吹气时间和强度，以避免由于活动受限而引起的肺不张以及清理呼吸道功能受损。

　　2.2.3 预防呼吸机以及相关装置引起的感染

　　术后病人均使用一次性呼吸机回路、人工鼻;呼吸机回路以及人工鼻的安全使用期限为1周，若人工鼻潮湿立即更换。机械通气时，由于温度和湿化的作用会产生大量冷凝水，这些冷凝水成为细菌滋生良好的培养基，因此应及时清理管道内的冷凝水，并在变换体位前、分离管路时防止冷凝水反流导致VAP。而温化、湿化气体温度控制在32 ℃～35 ℃为宜，不超过40 ℃，水温度控制在60 ℃，避免水温过高而产生大量冷凝水。及时清理管道内的冷凝水，避免细菌的滋生和繁殖。

　　2.2.4 其他

　　①气管导管表面的细菌生物膜是VAP发生和病情反复的重要原因之一。由于气管插管应用一段时间后表面会产生一层生物膜，引起大量的细菌繁殖，应尽量缩短病人带管时间，以减少管内外生物膜的形成。②做好病人的镇痛、镇静，避免烦躁，防止发生非计划性脱管。避免重复插管引起的口咽部分泌物中微生物以及胃内容物直接吸入下呼吸道导致VAP。使用镇痛、镇静药物(芬太尼)时，监测氧合指数(PaO2/FiO2)、心率、呼吸频率、动脉血氧分压(PaO2)、血氧饱和度(SaO2)。如出现呼吸、循环系统不稳定的情况考虑减慢或停止使用。③做好镇静效果评估标准，按Ramsay分级进行评估。④吸痰操作必须遵循无菌原则。

　　2.3 人员、物品的管理

　　2.3.1 洗手

　　医务人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现，不少医务人员的手常有革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌的定植。医务人员接触病人后若不及时洗手，极有可能导致病原菌在病人之间的传播定植，也可通过吸痰或其他操作使细菌进入下呼吸道而引起VAP。因此，医务人员正确洗手以及手消毒是控制VAP发生的关键，在病房内放置快速手消毒液，严格规定接触病人前后均要进行手部消毒，避免交叉感染。

　　2.3.2 减少人员流动

　　肝移植术后由于大剂量激素及免疫抑制剂的应用，病人的免疫力极为低下，过多的人员流动会造成大量病原菌的输入。因此成立专人特护组，严格探视制度，术后3 d内严禁探视，凡进入者应换鞋，用0.1%优氯净液泡手，穿无菌隔离衣，戴口罩、帽子。

　　2.3.3 物品管理

　　未经消毒物品不得带入室内，食物需经微波炉加热消毒后方可带入，病人的生活用品，如碗、水杯、吸管等均用0.05%优氯净液浸泡30 min后晾干备用，纸张均采取高压灭菌后方可使用。

　　3 结果

　　通过上述规范化管理后，肝移植术后发生肺部感染24例，并且发生的时间为术后15 d～23 d(不排除由于其他感染并发肺部感染)，发生VAP的几率明显减少。

【参考文献】
  　[1] 马育旋，吴敏，书尚才.29例原位肝移植围手术期护理与管理[J].实用护理杂志，1999，15(11)：56.

　　[2] Cason CL，Tyner T，Saunders S，Broome L. Nurses’ implementation of guidelines for ventilatorassociated pneumonia from the centers for disease control and prevention[J].Am J Crit Care. 2007，16：2838.

　　[3] Lorente L，Blot S，Rello J.Evidence on the measures for preventing ventilatorassociated pneumonia[J].Eur Respir J，2007，30:11931207.

　　[4] 曾燕，卞意萍，林幼华.呼吸机相关肺炎的护理干预[J].家庭护士,2008,6(2A):331.