作者：狄 薇，罗媛玲　    作者单位：610072，四川省医学科学院·四川省人民医院

【摘要】  总结48例重症肌无力病人的护理体会，强调应加强重症肌无力危象的护理、药物护理、一般护理等。

【关键词】  重症肌无力;胆碱酯酶;乙酰胆碱;护理

　重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病，病变主要累及神经-肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体(acetylcholine recepter， AchR);临床特征为部分或全身骨骼肌极易疲劳，通常在活动后症状加重，经休息和胆碱酯酶抑制剂(cholinesterase inhibitors， ChEI)治疗后症状减轻[1]。发病率为8/10万～20/10万，患病率为50/万。重症肌无力在任何年龄组均可发病，但有2个年龄段为发病高峰：一是20岁～40岁，女性多于男性，约为3∶2;另一个是40岁～60岁，男性多见，多合并胸腺瘤。重症肌无力的临床分型有儿童型、少年型、成年型，其中儿童型、少年型发病率偏低，预后较好。成年型发病率偏高，部分病人起病急、病情危重。按照Osserman分型，成年型又分为Ⅰ眼肌型、ⅡA轻度全身型、ⅡB中度全身型、Ⅲ 急性重症型、Ⅳ迟发重症型、Ⅴ肌萎缩型。临床上成年型重症肌无力较常见。重症肌无力病人可累及部分或全身骨骼肌，如累及呼吸肌，出现呼吸困难，导致重症肌无力危象，若抢救不及时、护理不当会导致严重后果，甚至死亡。2008年—2010年我院收治48例重症肌无力病人，现将护理体会总结如下。

　　1 临床资料

　　2008年—2010年我院收治重症肌无力病人48例，男22例，女26例;年龄16岁～70岁，16岁～40岁23例，>40岁25例;病程：1个月至12年，<1年30例，>1年18例;临床类型：眼肌型 20例，轻度全身型 10例，中度全身型 6例，急性重症型 1例，迟发重症型 1例，肌萎缩型10例。

　　2 护理体会

　　2.1 评估病人的心理状况，突出个性化护理[2] 不同性格的人是有不同的生活方式，对生活事件的应付方式也不一样。这些差异可能影响生理反应。重症肌无力病人常常意识清醒，一部分病人了解病情后常发生焦虑、抑郁情绪，对自己的将来悲观失望。因此，需要对不同的病人进行心理评估，制订针对性的护理计划。如对病程短、病情较轻的病人要侧重于心理交流，鼓励其倾诉并耐心倾听其内心感受，采用解释、指导、鼓励相结合的方法，使病人认识到只要遵照医嘱，坚持治疗，重症肌无力病人可以达到临床治愈，临床症状消失，可以正常工作和生活，同时让病人理解焦虑、抑郁情绪对疾病的不良影响和身心危害。对病程长、全身症状较重的病人应多交流，给予生活上的关心和帮助。针对性的心理护理能有效改善病人心理状态，增强自信心和勇气。

　　2.2 一般护理

　　2.2.1 基础护理

　　病人应卧床休息，保持病室的安静，避免受凉，保持床铺清洁，定时翻身，预防压疮的发生。

　　2.2.2 饮食护理

　　给予营养丰富、易消化的饮食以增强体质。对吞咽困难、咀嚼无力者，给予流质或半流质，必要时给予鼻饲。注射抗胆碱酯酶药物15 min后再进食(口服者在饭前30 min服用) ，如进食过早或药效消失后进食，易发生呛咳，造成窒息或吸入性肺炎。

　　2.2.3 口腔护理

　　对吞咽困难、伸舌不能、咽反射消失的重症肌无力病人，口腔内常残留食物残渣，易引起口腔感染，必须保持口腔清洁，每日对病人进行口腔护理，以减少口腔感染的机会。

　　2.3 使用呼吸机病人的护理[3] 重症肌无力病人一部分出现呼吸肌麻痹，需建立人工气道，安置呼吸机，此时对呼吸机的护理极为重要。

　　2.3.1 人工气道护理

　　气管插管需标明插管的刻度，以防插管滑入右支气管或左支气管内，造成单侧肺通气过度致气胸，另一侧肺通气不足致肺不张，或插管脱出气管。气管切开套的固定带松紧度应适中，其松紧度应定时检查并随时调整，防止人工气道套管脱出。

　　2.3.2 保证有效通气及呼吸道通畅的护理

　　①气管内吸痰：根据病人的情况按需吸痰，吸痰时应注意观察病人的反应及心率、血压及血氧饱和度。每次吸痰时间不超过15 s，连续吸引不宜超过2次，2次吸痰间隔应在5次机械通气以上，吸痰应由浅到深，以免将气管外部的痰带到气管。吸痰时注意吸痰管插入是否顺利，遇有阻力时要分析原因，不能粗暴操作。吸痰的原则是准确、快速、无菌、无损伤。②加强气道的湿化：湿化量根据痰液的黏稠度、量及病人的生理需要及时调整，呼吸机管道，特别是与气管导管连接处要始终低于气道口，及时倾倒贮液瓶内的液体，防止吸入气管内冷凝液，及时添加湿化液，选用蒸馏水为宜。定时向气管内滴入药液，滴入的药液量、次数根据痰液黏稠度决定。③经常检查呼吸机各管道衔接是否紧密，防止管道阻塞或脱落，影响通气而致窒息。

　　2.3.3 呼吸机的调整

　　病人的自主呼吸很弱或过频时，呼吸机设置为A/G状态，可用镇静剂消除病人自主呼吸;当病人自主呼吸规律并且有力时，将呼吸机调至同步间歇指令呼吸(SIMV)，随着呼吸时吸气触发灵敏度的增加，呼吸机的呼吸频率减慢在10/min～12/min，使病人的呼吸在呼吸机前触发呼吸，这样便于在病人疲劳时呼吸机可以辅助呼吸。随着自主呼吸的恢复将呼吸机的频率减至8/min，使呼吸机的频率比病人的频率慢易触发呼吸。最后将呼吸机改为自主呼吸(SPOWT)状态。在呼吸机使用过程中还要注意监测病人的血气，根据血气分析结果调整潮气量、氧流量、呼吸末压、吸气末压等参数。

　　2.3.4 停用呼吸机拔管的护理

　　病人病情平稳后，意识清楚，肌无力恢复，自主呼吸有力，逐渐调整机械通气模式，下调参数，达到撤离呼吸机的指标时(自主呼吸频率16/min～20/min，潮气量>5 mL/kg，氧浓度<40%，氧分压>60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，即可撤机。撤机后，呼吸机保持工作状态备于床边，继续人工气道内给氧。24 h～48 h后如果生命体征平稳、咳嗽反射正常、能自主排痰、自主呼吸良好、血气正常，可以拔管。拔管前先充分吸出呼吸道及口腔分泌物，再抽尽气囊气体，将吸痰管置于人工气道内边吸边拔。拔管后，密切观察病人呼吸、吞咽、发音等有无异常，鼓励病人咳痰，保持呼吸道通畅，并给予雾化吸入。

　　2.4 重症肌无力危象的护理

　　①肌无力危象：病变累及呼吸肌，表现为全身骨骼肌无力、不能吞咽、咳嗽、呼吸窘迫，应紧急气管切开，人工辅助呼吸，持续低流量吸氧。②胆碱能危象：由于抗胆碱酯酶药物过量引起，故对用药需高度警惕，让病人准确用药并注意观察病人对药物的反应及病情变化。如发现病人肌无力加重，且出现瞳孔缩小、出汗、流涎、腹泻、肌肉跳动等症状，应及时报告医生，嘱病人立即停用抗胆碱酯酶药，及时处理。

　　2.5 药物治疗护理

　　2.5.1 抗胆碱酯酶药物治疗及护理

　　抗胆碱酯酶药物治疗重症肌无力疗效是肯定的，恰当地使用这类药物是非常重要的。其主要作用机制：抑制胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱(Ach)不受胆碱酯酶破坏而保存下来，改善神经-肌肉间的冲动传递，使肌无力获得缓解。正确、准时应用药物是治疗、护理中的重要问题。护理人员应充分了解这类药物发挥作用时间、维持时间、中毒量和主要副反应及对哪种类型的疗效好等。在应用抗胆碱酯酶药物时，应遵循下列原则：①应从小剂量开始，逐渐调整至效果最好而副反应最小的适当剂量，并应告之病人增加剂量宜小宜慢，不宜过快过频，以数日增加1次为妥，药量过小、过大均可使肌无力加重;②用药剂量应突出个体化的治疗方针，根据个体对药物的敏感性及病情的变化调整用药;③副反应主要表现为肠绞痛、腹泻、瞳孔缩小、流泪及流涎等 这些症状为用药过量的先兆。④服用期间，不宜长期服用阿托品，以免这些中毒先兆被掩盖。故阿托品一般只用于毒蕈碱样副反应较明显时。

　　2.5.2 糖皮质激素治疗及护理[4] 糖皮质激素治疗重症肌无力疗效肯定，但长期服用糖皮质激素后期可发生一系列副反应，依次为白内障、青光眼、精神症状、股骨头坏死、糖尿病。大剂量激素治疗还可使病人发生急性肌病。骨质疏松症的发生率也很高，其发生机制是激素促使骨吸收增加，并可抑制肠道钙吸收，促进肾脏排钙。故糖皮质激素可影响多种与骨和钙代谢有关的激素、细胞因子和生长因子，而导致骨代谢异常。应定期监测失骨情况，采用最简单的预防性补钙方法防止药物所致的肠钙吸收障碍，有效预防继发性骨质疏松症。由于重症肌无力病人应用激素剂量大、疗程长，给临床护理工作带来许多问题，消化道出血是应用激素常见的并发症，注意观察病人有无腹部症状、体征及呕吐物、二便颜色，防止继发溃疡病、消化道出血等。掌握好激素的适应证、用药时机、给药途径，防治可能出现的副反应是非常重要的。

　　2.5.3 慎用或禁用的药物

　　重症肌无力病人如果累及呼吸肌，感染的发生率很高，针对感染在抗生素选择上需注意避免应用使神经—肌肉传递障碍加重的药物。这些抗生素具有突触阻滞作用，属禁忌用药，如链霉素、新霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星、四环素、林可霉素。应绝对禁用肌肉松弛剂、麻醉止痛剂等。对于干扰和抑制神经—肌肉传递的药物也应禁用，如抗心律失常药物，奎尼丁、普鲁卡因胺、普萘洛尔、利多卡因、苯妥英钠等，有些镇痛解热药物如氯唑沙宗等也应禁用。在对重症肌无力病人的治疗过程中，准确的药物治疗与全面的护理相结合，才能使重症肌无力病人渡过疾病危险期，让病人病情得到最大限度的恢复，使病人恢复正常的生活和对生活的信心，最终减少家庭的负担。

【参考文献】
  　[1] 吴江，贾建平，崔丽英，等.神经病学[J].北京：人民卫生出版社，2007：341346.

　　[2] 王岚.减轻慢性病病人焦虑抑郁情绪的护理进展[J].上海护理，2006，6(2)：4850.

　　[3] 王文琴，卓惠敏，张纯秀，等.重危病人机械通气的气道管理[J].护士进修杂志，2006，21(2)：187188.

　　[4] 盛利.糖皮质激素治疗重症肌无力的体会[J].临床医学，2004，24(2)：3334.