作者：胡 梅　    作者单位：610072，四川省医学科学院·四川省人民医院

【摘要】  [目的]分析非高血压脑出血病人的出血原因，提出相应的护理对策。[方法]回顾性分析349例非高血压脑出血病人行数字减影脑血管造影技术(DSA)的临床资料。[结果]发现血管病变231例，其中动脉瘤173例，颅内动静脉畸形49例，颅底异常血管网9例。[结论] DSA能准确地判断非高血压脑出血的病因，有利于早期诊断及护理干预。

【关键词】  数字减影脑血管造影技术;脑出血;高血压;动脉瘤

　脑出血是一种常见病和多发病，其发病率、病死率居高不下。大约半数脑出血因高血压所致，70%发生在基底节的壳核及内囊区，而非高血压脑出血原因有颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、肿瘤出血、淀粉样血管病变和凝血性疾病等,多位于皮质下或其他部位。数字减影脑血管造影技术(DSA)在诊断颅内动脉瘤、动静脉畸形等方面具有不可替代的作用。现回顾性分析349例非高血压脑出血病人的DSA结果，探讨其发病原因和护理对策。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2006年1月—2009年6月我院神经内科住院非高血压脑出血病人349例，男189例，女160例;年龄11岁～83岁;均符合1995年第四届全国脑血管病会议拟定的诊断标准，临床症状结合头颅CT或核磁共振成像(MRI)确诊为非高血压脑出血并行DSA;蛛网膜下隙出血215例。

　　1.2 DSA方法及判定标准

　　采用改良的Seldinger技术穿刺右侧股动脉，成功后置入5F动脉鞘，将5F的Pigtail导管，引入主动脉弓，行主动脉弓造影。拔出Pigtail导管,更换为单弯导管分别行双侧颈总动脉及分叉、颈内动脉、锁骨下动脉、双侧椎动脉开口和椎动脉诊断性造影。定义病变血管为：颅内动脉瘤;血管动静脉畸形;颅底异常血管网(moyamoya病)等。

　　1.3 排除标准

　　脑梗死后出血;血液病(白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等)所致出血;抗凝或溶栓治疗致出血;既往有碘过敏、严重心、肺或肾功能不全不能耐受手术;外伤性颅内出血。

　　2 结果

　　349例非高血压脑出血病人DSA结果显示，未发现异常118例，发现血管病变231例;在血管病变中以动脉瘤最常见，为 173例，颅内动静脉畸形49例，颅底异常血管网9例。

　　3 讨论

　　3.1 颅内动脉瘤的诊断与护理 非高血压脑出血病人临床表现大多为蛛网膜下隙出血。本研究显示，在349例病人中临床CT或腰穿确诊蛛网膜下腔出血215例，其中173例病人DSA发现颅内动脉瘤，与大多数文献报道的80%～85%相当[14]。蛛网膜下隙出血的发生率占急性脑血管病的10%，总病死率高达25%，而动脉瘤破裂所致占85%，早期对动脉瘤的诊断及干预显得尤为重要。DSA仍是临床诊断动脉瘤的金标准及最有价值的方法，其检出率达95%，可清楚地显示动脉瘤的位置、大小及与载瘤动脉的关系，还可以发现是否存在脑血管痉挛。　　动脉瘤破裂出血后致死、致残率极高,近年来伴随DSA的出现及栓塞技术的不断进步,颅内动脉瘤的治疗效果有显著改善,血管内治疗也越来越多地用于颅内动脉瘤的栓塞。对于这一新技术的临床应用,其术前术后的护理非常重要。术前做好病人的心理护理尤为重要[5]，满足病人和家属的心理需求，缓解其紧张、焦虑情绪，减轻其心理压力，使其获得手术、治疗、护理的相关信息，可减少术前、术后颅内动脉瘤破裂出血发生率，从而改善病人的预后，提高病人的生活质量;术后重视穿刺点的护理,减少并发症的发生,发现异常情况及时通知医生。动脉瘤确诊病人,尤其是已破裂动脉瘤，不管是行手术夹闭还是血管内栓塞，必须绝对卧床休息至少1个月，避免情绪刺激;避免用力咳嗽和打喷嚏;饮水、进食时速度不可过快,以防引起呛咳;保持大便通畅,排便时不要突然用力;必须保证充足的睡眠时间及质量。

　　3.2 其他出血性原因的诊断与护理 颅内动静脉畸形是胚胎期脑血管胚芽异常发育而形成的畸形血管团,随着发育随时可引起颅内出血,是致死、致残的主要原因之一。本组DSA结果显示，349例非高血压脑出血病人中发现颅内动静脉畸形49例。其治疗手段包括手术切除血管畸形团及栓塞治疗。随着脑血管介入技术和栓塞材料的不断改进,血管内介入治疗脑动静脉畸形已成为一个相对简单的操作，但针对术后的常见并发症包括脑血管痉挛、症状性脑出血、神经功能障碍、癫痫发作等，围术期护理应做出各项针对性措施[6]。术中、术后保持低血压、低血流量是保证栓塞成功的重要环节;术前、术后进行细致、有效的健康指导,详细讲解术中、术后保持情绪稳定的重要性,并使病人在安静的状态下接受治疗，术后严密监测病情变化,并协助医生及时进行对症处理,消除不利因素,防止脑血管痉挛、颅内出血等并发症的发生[7]。颅底异常血管网为原因不明的以颈内动脉虹吸部及大脑前、中动脉起始部狭窄或闭塞,脑底出现异常的小血管网为特点的脑血管病，临床表现为出血或缺血。本组DSA检查结果显示，349例非高血压脑出血病人中发现颅底异常血管网9例。其出血的原因是薄弱的新生侧支血管或动脉瘤破裂，代偿性形成的侧支循环新生血管不能耐受长期病变而导致的异常血流动力的压力导致微小动脉瘤、假性动脉瘤及真性动脉瘤形成，其出血多位于脑实质内，常致脑室内及皮层下出血。与高血压脑出血比较,出血、脑损伤重,脑功能障碍更明显。针对本病的病理特点,在临床工作中,应采取相应的护理对策。由于本病内科缺乏特异性的治疗手段，经DSA诊断明确后主要防止脑出血再次发作及并发症的发生，长期正确的护理则是影响预后的关键。应该让病人及家属了解疾病相关知识，避免情绪波动，保持大便通畅，随时注意观察有无再出血症状、癫痫发作的先兆及肢体活动障碍。针对病人不同的症状及不同的心理特点，给病人以关心、理解和安慰，告诉病人积极配合治疗对功能恢复有帮助，让病人加强对该疾病的认识,做好出院指导,积极预防再出血,切实提高病人生活质量才能使病人增加战胜疾病的信心，密切配合治疗和护理。

　　3.3 其他DSA未见异常的脑出血病人的诊断及护理 本组118例非高血压脑出血病人DSA未见明确的血管病变。但应该向病人反复讲明即使DSA正常，仍需注意排除隐匿性脑血管畸形或淀粉样血管病变的可能。隐匿性脑血管畸形多发生于中年非高血压脑出血病人，是一组小血管畸形的统称，病理上也可分为脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、静脉血管瘤、毛细血管扩张症等。由于常规血管造影及DSA均不显影，因此称为隐匿性脑血管畸形。脑血管淀粉样变性是自发性非高血压性脑出血中较常见的病因，常规血管造影及DSA也不显影。血管壁内有淀粉样物质沉积、失去正常功能、管壁坏死或形成微小动脉瘤，破裂后可致脑出血。脑血管淀粉样变性的病人发病年龄大，常表现为脑叶出血，好发于枕叶、颞叶、顶叶，头颅CT提示出血不规则，较少发生于海马、基底节、小脑、脑干及白质深部。该类病人脑出血的治疗无特殊，也与一般脑出血的护理无特殊差异。值得注意的是，必须让病人了解这种疾病有反复血管破裂出血的可能性，嘱病人必须戒除烟酒、保持情绪稳定，让其了解定期复查的重要性。虽然DSA是非高血压脑出血病人的有效诊疗手段，是其他检查方法所不能取代的，但还是属于定性或半定量评价，并且具有一定的有创性。非高血压性脑出血的病死率和致残率较高,因此在行脑血管介入诊疗过程中护士必须具有高度的责任感和熟练过硬的技术,懂得非高血压脑出血的病因及相应的治疗方案，密切观察病人病情变化,予以精心护理, 预防并发症,促进机体功能恢复,以提高治疗效果和降低病残率。

【参考文献】
  　[1] 陈康宁,迟路湘,丁宇，等.数字减影全脑血管造影133例分析[J].第三军医大学学报，2004，11(26)：19811982.

　　[2] 余翔，高小平，梁辉,等.数字减影全脑血管造影175例分析[J].医学临床研究，2005，22(8)：11781179.

　　[3] Van GJ,Rinkel GJ.Subarachnoid hemorrhage：Diagnosis,causes and management[J].Brain,2001,124：249278.

　　[4] Van GJ,Kerr RS,Rinkel GJ.Subarachnoid haemorrhage[J].Lancet，2007,369(9558):306318.

　　[5] 赵守美,钟俊华.心理护理干预对颅内动脉瘤病人预后的影响[J].齐鲁护理杂志，2009,15(18)：89.

　　[6] 石瑾.脑动静脉畸形血管内栓塞术和围手术期的处理[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(1):135137.

　　[7] 胡娜，魏桂萍.47例脑出血病人全脑血管造影术的护理[J].护理研究,2008,22(增刊1):145.