作者：黄玉英，张月敏，宁 涛    作者单位：530021，广西壮族自治区人民医院

【摘要】  [目的]总结非侵袭性真菌性鼻窦炎病人行鼻内镜手术治疗的围术期护理。[方法] 对63例非侵袭性真菌性鼻窦炎病人行鼻内镜手术治疗，同时加强围术期护理，包括术前评估及准备，术后体位护理、鼻腔护理、口腔护理、术后并发症的观察与护理、抗真菌药物不良反应的观察、出院指导等。[结果]病人均顺利手术，术后并发眶周血肿4例，无视力损伤，未做特殊处理，1周内逐渐消失;无一例并发脑脊液鼻漏。[结论]加强非侵袭性真菌性鼻窦炎病人行鼻内镜手术治疗围术期的护理是手术成功的保证。

【关键词】  鼻窦炎;真菌;非侵袭性;鼻内镜;护理

　Abstract Objective:To summarize perioperative nursing intervention of noninvasive fungal sinusitis patients undergoing nasal endoscopic surgery. Methods: A total of 63 cases of noninvasive fungal sinusitis patients accepted nasal endoscopic surgery.At the same time,the perioperative nursing was strengthened including preoperative evaluation and preparation, postoperative position care,nasal care,oral care,observation and nursing care of postoperative complications, observation of antifungal agent response and the discharge guidance and so on. Results: The operations on all patients were successful. There were four patients complicated with orbital hematoma after the operation, but no causing visual impairment and without any treatment, orbital hematoma was disappeared within a week. No one complicated with cerebrospinal fluid rhinorrhea. Conclusion: To strengthen perioperative nursing of noninvasive fungal rhinosinusitis patients undergoing nasal endoscopic surgery is the assurance of successful operation.

　　Key words sinusitis;fungus;noninvasive;nasal endoscope;nursing

　　真菌是寄生在鼻腔、鼻窦的正常菌群之一，当各种原因造成鼻道引流不畅，而机体免疫力又下降时，真菌在鼻窦内大量生长，造成真菌性鼻窦炎。随着长期滥用抗生素、皮质激素、免疫抑制剂的现象不断出现和糖尿病等慢性消耗性疾病发病率增高，近年来真菌性鼻窦炎的发病率也在逐年增高。真菌性鼻窦炎分为侵袭性和非侵袭性两种，以非侵袭性多见，治疗以鼻内镜鼻窦手术为首选[1]。通过手术清除鼻窦内的真菌团块，并保持术后鼻腔、鼻窦长期充分的引流及通气，从而完全改变真菌的生存环境。2007年12月—2009年12月我科收治63例非侵袭性真菌性鼻窦炎病人行鼻内镜手术治疗，效果满意。现将护理体会总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2007年12月—2009年12月我科收治非侵袭性真菌性鼻窦炎病人63例，男37例，女26例;年龄23～65岁，平均41岁;病程1个月至7年;主要症状：鼻塞、脓鼻涕55例，涕中带血46例，面部胀痛27例，自觉臭味17例，眼部胀痛2例，嗅觉减退7例;主诉曾在门诊长期使用抗生素或激素治疗57例;合并糖尿病10例;均应用0°镜和70°镜行功能性鼻窦内镜手术，采用全身麻醉11例，局部麻醉52例，术后病理均证实为真菌感染。

　　1.2 结果

　　本组病人均顺利手术，术后并发眶周血肿4例，无视力损伤，未做特殊处理，1周内逐渐消失;无一例并发脑脊液鼻漏。

　　2 护理

　　2.1 术前护理

　　2.1.1 做好病人评估

　　病人入院后通过与病人交谈和做相应的检查，收集病人的各种资料，对病人的心理状况、活动耐力、疼痛情况、生活自理能力、有无跌倒危险等进行评估，制订相应的护理计划并实施。

　　2.1.2 术前常规准备

　　做好心电图、胸透、血尿常规、凝血功能等术前常规检查，排除手术禁忌证，做好血糖测定，如血糖值过高应遵医嘱进行降血糖治疗。协助医生给病人进行鼻内镜检查，CT或核磁共振成像(MRI)检查，收集好各项检查数据。剃胡子，做好头面部清洁，术前30 min常规用药，如苯巴比妥、阿托品等，必要时术前晚给予适量镇静催眠剂。全身麻醉病人术前禁食、禁饮8 h。

　　2.1.3 鼻腔准备

　　术前2 d或3 d用生理盐水或5%碳酸氢钠溶液冲洗鼻腔每日2次，以冲净鼻腔内分泌物，保持鼻腔清洁，减轻鼻黏膜水肿症状。术前日剪鼻毛，避免损伤鼻前庭。

　　2.1.4 健康教育

　　耐心向病人讲解术前各项检查的目的和注意事项、介绍手术目的、方法、效果、先进性、可行性以及如何预防可能出现的术后并发症，使病人对此疾病和手术有较深入的了解，缓解病人的心理压力。指导病人术前个人准备(如洗头、更衣、饮食)、术中配合和术后注意事项，使病人了解并配合。

　　2.2 术后护理

　　2.2.1 体位护理

　　局部麻醉病人术后给予半坐卧位，避免弯腰低头，以减少伤口局部的充血、出血，减轻鼻部黏膜的水肿，同时有利于术腔分泌物的引流。全身麻醉病人按全身麻醉术后常规护理，完全清醒后6 h即给予半坐卧位。

　　2.2.2 鼻腔护理

　　病人返回病房后，嘱病人不能自行拔除填塞物，以防出血，对鼻腔渗血情况进行严密观察，包括鼻腔分泌物的性质、量、有无活动性出血。由于手术和填塞刺激，鼻腔分泌物及血液形成血水顺填塞物少量渗出属于正常现象，嘱病人不要紧张，流入口中的血性分泌物应吐出，勿咽下，以免刺激胃部引起呕吐。如发现持续含新鲜血量较多的分泌物，应警惕活动性出血，及时向医生汇报，及时处理。术后嘱病人不可擤鼻、防止打喷嚏，指导病人控制打喷嚏的方法，如张口深呼吸、舌尖顶住上腭呼吸等，以达到防止出血和填塞物松脱的目的。鼻腔填塞后病人多自觉头部胀痛，术后48 h内给予鼻部冷敷，注意避免冻伤，必要时给予镇痛剂，减轻疼痛，有利于病人的休息和恢复。术后24 h～48 h医生给予拔除鼻腔填塞物，遵医嘱使用生理盐水或5%碳酸氢钠溶液冲洗鼻腔每日2次，清除鼻腔内分泌物和干痂，提高鼻腔pH值，抑制真菌生长。有研究显示，应用两性霉素溶液冲洗取得明显疗效[2]。

　　2.2.3 口腔护理

　　术后病人因鼻腔填塞的刺激，常自觉食欲下降和吞咽困难，加上鼻腔填塞后需用口呼吸，易出现口腔干燥、口唇干裂、咽喉疼痛的现象，更加影响病人的进食。术后应鼓励病人少量多次饮水，保持口腔湿润，必要时可用湿纱布覆盖口部，以防口腔干燥，口唇涂以润唇膏或甘油。

　　2.2.4 术后并发症的观察与护理

　　术后注意观察病人眶周有无淤血、肿胀，结膜有无充血，眼球有无突出，询问病人视力及眼球运动情况，动态观察病人视力变化，及时发现眶内血肿或视神经损伤。术后如有持续不断的水样分泌物从鼻腔流出则考虑为脑脊液鼻漏可能，可收集分泌物送检，以鉴别是脑脊液或是鼻腔分泌物，观察有无发热、剧烈头痛等不适，嘱病人禁止擤鼻、堵鼻和剧烈咳嗽，以预防颅内压增加，发现问题及时报告医生。本组4例病人术后出现眶周血肿，无视力损伤，未做特殊处理，1周内逐渐消失;本组病人无一例术后并发脑脊液鼻漏。

　　2.2.5 抗真菌药物不良反应的观察

　　本病与一般细菌感染的鼻窦炎不同，必须强调术后全身用抗真菌药物[3]。病人术后3 d内使用抗生素预防伤口感染，3 d后如病人无明显细菌感染症状停用抗生素，根据细菌培养及药敏试验结果改口服抗真菌药伊曲康唑胶囊，或使用静脉输注两性霉素B。使用抗真菌药物时应注意观察病人有无恶心、呕吐、过敏等不良反应，每周复查1次肝功能，发现肝功能异常应立即停药。

　　2.3 出院指导

　　术腔结痂、肉芽、囊泡可使术中扩大的鼻窦开口缩小，窦腔引流不畅，可造成手术效果不理想，术后的鼻腔清理显得尤其重要。本组63例病人平均住院10 d，病人住院期间在鼻内镜下清理鼻腔只有1次或2次，术腔还未上皮化，因此出院后完善的随访制度是保证手术成功的关键。出院前向病人说明复诊的重要性，以取得其合作，记录病人的通讯号码和地址，嘱病人在术后1个月内每周1次回院复诊，在鼻内窥镜下清理鼻腔干痂、黏性分泌物及增生的肉芽组织、囊泡，观察伤口周围的黏膜上皮化程度，同时检查病人肝功能情况，了解抗真菌药物对病人肝功能的影响。1个月后，每个月回院复诊1次，直至术腔完全上皮化，复诊时间不少于6个月，随访期2年，由专门的随访员进行随访，以保证病人能及时回院复诊。

【参考文献】
  　[1] 薛康，黄录琼，杨家骏.鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎42例[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22(17)：804805.

　　[2] 王刚，李娜.两性霉素B鼻腔冲洗在非侵袭性真菌性鼻窦炎术后的应用[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2009，17(l)：2627.

　　[3] 农辉图，李菊裳，黄光武，等.鼻腔鼻窦真菌病的真菌学和临床诊疗研究[J].耳鼻咽喉头颈外科，2000，7(1)：38.