作者：林 勤，宋湘梅，郭金莲，张国明    作者单位：518040，暨南大学第二临床学院(深圳市眼科医院

【摘要】  [目的]总结早产儿视网膜病变行激光治疗的护理配合。[方法] 对84例早产儿视网膜病变行激光治疗，同时加强围术期护理配合。[结果]病人均顺利手术，无一例发生意外;术后随访6个月以上，70例(140眼)单次激光术后病情稳定，10例(20眼)补充激光治疗后病情稳定，4例(8眼)激光治疗后仍发展为视网膜脱离，经玻璃体视网膜手术治疗后病情稳定。[结论]加强早产儿视网膜病变行激光治疗的护理配合是手术成功的保证。

【关键词】  早产儿视网膜病变;激光治疗;护理

　Abstract Objective:To summarize the nursing coordination of children with retinopathy of prematurity undergoing laser treatment. Methods:A total of 84 cases of children with retinopathy of prematurity accepted laser treatment. At the same time, perioperative nursing coordination was carried out for them. Results: The operations on all patients were successful and no accidents occurred. After postoperative follow-up for more than six months, there were 70 cases (total 140 eyes) had stable condition after the single laser surgery, 10 cases (20 eyes) had stable condition after additional laser and 4 cases (8 eyes) still developed into retinal detachment after laser treatment, who underwent vitreoretinal surgery and get the stable condition. Conclusion: To strengthen nursing coordination of children with retinopathy of prematurity undergoing laser treatment is the assurance of successful operation.

　　Key words retinopathy of prematurity; laser treatment; nursing

　　早产儿视网膜病变(retinopathy of permaufity，ROP)是一类发生于早产、低体重儿、可引起部分患儿失明的视网膜血管增殖性疾病[1]，其特征为视网膜缺血、新生血管形成，临床上可造成视网膜变性、并发性白内障、继发性青光眼、斜视、弱视、视网膜脱离等多种严重并发症的发生[2]，是世界范围内儿童致盲的重要原因，占儿童致盲原因的6%～18%[3]。随着围生医学水平的提高和新生儿重症监护病房的普遍设立，早产儿的存活率有了明显的提高，但ROP的发病率却呈逐年上升的趋势。因此，早发现、早诊断、早治疗尤其重要。目前ROP的治疗方法主要有视网膜光凝术、视网膜冷凝术及玻璃体视网膜手术等。我院从2003年开始，率先在深圳地区开展ROP规范筛查和治疗工作。2007年1月—2009年1月我院对84例ROP行激光治疗，同时加强围术期护理配合，效果满意。现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2007年1月—2009年1月我院筛查的1 200余例早产儿中，重症ROP患儿84例(168眼)，男61例，女23例;胎龄29.2周±2.02周;出生体重1 285.90 g±299.45 g;顺产51例，剖宫产33例;双胎24例，三胎7例，四胎1例;均行视网膜光凝手术治疗。

　　1.2 ROP分区及分期

　　[1] ROP按区域定位分为3个区，按疾病轻重分为5个期。Ⅰ区：以视盘中央为中心，视盘到黄斑中心小凹距离的2倍为半径画圆;Ⅱ区：以视盘中央为中心，视盘到鼻侧锯齿缘为半径画圆的I区以外环形区域，鼻侧到锯齿缘，颞侧大约在赤道部;Ⅲ 区：Ⅱ区以外剩余的部位。1期：视网膜分界线;2期：视网膜嵴;3期：视网膜嵴上发生血管扩张、迂曲，伴随视网膜内纤维组织增生;4期：发生视网膜脱离;5期：发生完全视网膜脱离。附加病变(Plus)指后极部视网膜血管扩张、迂曲，存在“Plus”时在病变分期的期数旁写“+”。

　　1.3 ROP光凝指证

　　以往认为一旦发生ROP阈值病变，应在72 h内进行光凝治疗。阈值病变是指Ⅰ区或Ⅱ区ROP 3期病变连续超过5个钟点或累积超过8个钟点，并伴有Plus病变。Good[4]建议阈值病变不再是ROP光凝的最佳时机，有以下视网膜表现也要考虑进行光凝治疗：①Ⅰ区ROP：有Plus病变的任何期;②Ⅰ区ROP：3期没有Plus病变;③Ⅱ区ROP：有Plus病变的2期或3期，即阈值前期1型ROP。

　　1.4 所需设备

　　双目间接检眼镜激光输出系统，激光按波长选择810 nm(红外)激光或532 nm(可见光)激光;按发光物质可选择半导体或倍频YAG532激光。810 nm半导体激光的优点是不容易引起晶状体的损伤，因为永存晶状体囊膜血管不吸收该波长的激光，532 nm激光具有携带方便的优点。

　　1.5 结果

　　本组患儿均在表面麻醉下顺利完成ROP眼底视网膜光凝术，无一例发生意外;术后至少随访6个月以上，平均10.5个月，70例(140眼)单次激光术后病情稳定，10例(20眼)补充激光后病情稳定，4例(8眼)激光治疗后仍发展为视网膜脱离，经玻璃体视网膜手术治疗后病情稳定。

　　2 护理配合

　　2.1 术前护理及准备

　　2.1.1 做好家长的心理疏导

　　一些患儿家长对早产儿视网膜病变及激光手术治疗了解不多，思想负担较重，担心麻醉药、散瞳、开睑器、激光照射等会对患儿眼睛造成伤害，加之患儿哭啼感到心痛，因此产生焦虑、急躁等情绪。护理人员应针对患儿家属的心理特点耐心讲解ROP的危害及早发现、早诊断和早治疗的目的及意义[5];讲明对于早期轻度的ROP患儿经积极激光治疗可望获得有用的视力，但对于严重的ROP激光治疗疗效欠佳，预后视力不良，常需玻璃体视网膜手术治疗，也需向家属交代清楚，争取及早采取有效的治疗方法，尽力挽救有用视力和眼球。说明滴麻醉药和散瞳药后正确压迫好泪囊区不会对早产儿产生明显毒副反应;开睑器是婴幼儿专用开睑器，比较安全;激光治疗不会对眼球其他结构造成明显损害，并且可以阻止病情的进一步发展，挽救有用视力，避免ROP引起的视网膜变性、并发性白内障、继发性青光眼、斜视、弱视、视网膜脱离等多种严重并发症的发生;医患交流消除了患儿家属的思想顾虑，更好地增强了家长配合治疗的信心，

　　2.1.2 合理喂乳时间

　　为防止在激光手术治疗过程中的早产儿溢奶或呕吐而引起窒息等危险，应告诉家长在手术准备前30 min少量哺乳，激光手术治疗前停止喂水及哺乳。

　　2.1.3 应用散瞳药物的护理

　　瞳孔充分散大是保证手术顺利进行的关键因素之一。美多丽滴眼液散瞳力度大、散瞳较完善，并且毒副反应少，常作为首选，手术前1 h开始散瞳，每隔10 min～15 min散瞳1次，共散3次或4次，至瞳孔散大到5 mm～7 mm。散瞳前用手电筒观察瞳孔大小，核对患儿及其家长姓名，检查患儿全身情况，观察有无哭闹、饥饿、便溺等不适，发现问题及时处理。滴药方法：患儿取仰卧位，操作者一人固定头部，另一人用左手拇指、食指轻轻扒开患儿上下眼睑，右手持美多丽滴眼液距眼部1 cm～2 cm，滴入结膜囊下穹隆部1滴，保持上下眼睑撑开数秒，使药液浸入整个结膜囊。若早产儿结膜囊容不下1滴药，应用棉签拭去多余药液;滴完药液后，用棉签压迫泪囊区2 min～3 min，避免药液经鼻泪管流入鼻咽部而引起吸收中毒，期间定时观察瞳孔散大情况和有无不良反应发生，瞳孔散大不理想的要查找原因并及时补充散瞳剂。

　　2.1.4 应用表面麻醉药物的护理

　　为使患儿在无痛的状态下进行激光手术治疗，行激光治疗前30 min开始滴表面麻醉药贝诺喜，10 min 1次，共滴3次。

　　2.1.5 应用镇静药物的护理

　　对于胎龄较大或不合作的患儿应按公斤体重计算，在激光手术前30 min给以镇静药物10%水合氯醛口服，使患儿进入睡眠状态以便于手术进行。给药过程中严密观察患儿有无药物不良反应发生。

　　2.2 术中护理

　　2.2.1 预防感染护理

　　早产儿组织器官发育不够成熟、抵抗力较低，易发感染，故预防感染是激光手术治疗中最关键的问题。手术前医护人员应修剪指甲、洗手、戴手套，避免抓伤患儿皮肤。治疗室或温箱内用紫外线进行空气消毒，保持室内或温箱内温度24 ℃～27 ℃，相对湿度55%～65%。开睑器、巩膜压陷器等器械严格消毒。

　　2.2.2 保暖护理

　　早产儿皮下脂肪菲薄，保温性能欠佳，体温易受外界环境温度的影响，容易出现低体温。所以，早产儿从保温箱抱出时应用被子包好。手术操作时间应尽量缩短，避免受凉，不能抱出温箱者也可以在温箱内进行，但应有足够的操作空间。

　　2.2.3 正确头位固定

　　将患儿放在专用治疗床上，取仰卧位，用柔软清洁的被服将患儿手脚包裹便于固定四肢，1名护士固定头部，动作轻柔，力度适中，勿压迫前囟，顺着头部运动力度，以免造成患儿颈部组织损伤。应用儿童专用开睑器，当睑裂过小时，不能强行置入，以免撕裂眼睑。放置及取出开睑器时，动作轻柔，避免开睑器残端划伤眼组织。根据医生激光治疗眼底的部位适当调整患儿头位：观察颞侧周边视网膜时，将患儿头部稍偏向颞侧;观察鼻侧周边视网膜时，将患儿头部稍偏向鼻侧。

　　2.2.4 激光手术中患儿全身情况护理

　　在激光治疗过程中，护士应密切观察患儿呼吸、面色、哭声变化等，防止手术者手捂住患儿的口鼻。若呼吸道有痰鸣，应先给予吸痰后再行激光治疗;若患儿有呕吐或溢奶，应立即停止激光治疗，将头偏向一侧，清除口鼻内异物，待稳定后再进行激光治疗。

　　2.3 术后护理

　　①治疗完毕，双眼滴左氧氟沙星眼液、普拉洛芬滴眼液、托品卡胺滴眼液1周，每种滴眼液每天滴3次或4次，以预防感染及术后炎症反应。向家属交代清楚，观察患儿眼部有无红、流泪、分泌物等症状，一旦出现，及时来院就诊。②随访护理：向患儿家属交代病情变化，告知下次门诊复诊时间;留下家属联系方式，通过电话进行随访，对患儿家属进行健康指导。嘱其在日常生活中应密切观察患儿视力发展情况，做到对斜视、弱视等异常情况早发现、早治疗，争取使患儿视功能正常发育。

　　3 讨论

　　ROP是一类发生于早产、低体重儿，可引起部分患儿失明的视网膜血管增殖性疾病。胎龄越小、出生体重越低，ROP的发生率越高[6]。1942年Terry首次报告了存活早产儿发生的一种眼部病变，称为“晶状体后纤维增生症”; 1951年Heath研究“晶状体后纤维增生症”首次应用“早产儿视网膜病变”一直沿用至今。世界范围内防治ROP的原则是通过筛查，及时发现阈值期ROP，在“时间窗内”进行激光或冷冻治疗，拦截和阻止4期、5期晚期病变的发生，遏制后期严重并发症，能有效拯救ROP眼球及存留部分视功能[7]。筛查是发现ROP的第一步，也是关键的一步，故早期筛查至关重要。由于早产儿组织器官发育不成熟、功能不全、抵抗力低下，容易发生感染，故在实施激光治疗及护理操作时应严格无菌操作，滴药、检查及治疗时应谨慎，应做到洗手、戴口罩，动作轻柔、用力适当，同时加强安全护理，看管好患儿。通过积极有效、科学合理的护理配合，确保了医生对早产儿的眼底视网膜光凝治疗的顺利完成。行ROP眼底视网膜光凝术前应加强对家属ROP治疗的健康教育，以消除家属的思想顾虑，使其对ROP有足够的重视，积极配合医生的临床治疗，并培养家属良好的依从性，做到定期带患儿到早产儿专科门诊复查，对ROP的及时治疗和随访具有重要意义，并能建立融洽的医患关系。

【参考文献】
  　[1] 黄丽娜，张国明，吴本清.早产儿视网膜病变[M].广州：广东科学技术出版社，2007:2226.

　　[2] 霍冬梅，董方田.早产儿视网膜病变研究近况[J].中国医学科学院学报，2004，12(2)：8386.

　　[3] Gibert C，Rahi J，Eckutein M，et al.Retin opathy of prematurity in middleincome countries[J].Lancet，1997，350(9070):12.

　　[4] Good WV.Early treatment for retinopathy of prematurity cooperative group.The early treatment for retinopathy of prematurity study：Structural findings at age 2 years[J].Br J Ophthalmol，2006，90：13781382.

　　[5] 陆宁洁,王楸,王惠良.早产儿视网膜病的早期护理干预[J].护理研究,2007,21(1B)：145146.

　　[6] 陈晓瑜,凌华,徐敏.早产儿视网膜病变的原因及护理干预[J].护理研究,2007,21(4B)：941942.

　　[7] 陈秀荣，熊燕，王艳红,等.早产儿视网膜病变筛查的护理[J].重庆医学，2010，39(2)：210211.