贾俊格，秦延平，王素芳    作者单位：450006，河南省郑州市第七人民医院

【关键词】  护士；心血管；临床观察；培养对策

　　心血管内科疾病病情复杂、起病急、变化快，作为心血管内科的护士，应具有良好的临床观察的能力，能严密观察病人的病情变化，及时发现不良情况，为病人的抢救赢得时机。同时在《护士条例》第17条中规定，护士在执业活动中，发现病人病情危急，应立即通知医生；在紧急情况下为抢救垂危病人生命，应当先实施必要的紧急救护。这对心血管内科护士及护理管理者都是一个严峻的挑战。在新的形势下，如何提高护士的临床观察能力，是护理管理者迫在眉睫需解决的问题。近年来我们对心血管内科护士的临床护理观察能力偏低的原因进行分析，并结合我科护士层次结构，制订分层次培养对策，旨在培养其临床护理观察能力，提高护理质量。

　　1  原因分析

　　1.1  护士缺乏主动观察的意识

　　部分护士职业规划不明确，对护理工作失去信心。传统观念造成了护理专业社会地位低下，工作缺乏主动性，仅满足于以执行医嘱为主，有医嘱的观察项目完成较好，对无医嘱但病情发生变化的病人缺乏主动观察的意识，体会不到职业的成就感和归属感。

　　1.2  护士缺乏应急处理能力

　　心血管病病人的病情变化快、潜在的危险性强、突发事件多、风险大，加上部分低年资护士业务不熟练、专业知识缺乏，对各种治疗护理措施缺乏应急处理经验，面对突如其来的病情变化，显得恐惧、束手无策，不知从何做起。

　　1.3  制度因素

　　护士在学校学习、医院实习期间几乎没有对临床观察能力项目的考核和要求。

　　2  培养对策

　　2.1  加强人性化管理，培养护士的职业情感［1］ 

　　①对低年资护士要以引导、关心、激励为主，引导其形成正确的专业观，逐步培养其职业认同感。护士长作为护士团队的领头人，应努力营造尊护重护士的氛围，对本职业持积极的态度，对工作有高度的热情，关心病人、热爱专业，爱护和支持下属；护士长健康向上的职业道德观、价值观、执著的敬业精神和严谨的工作作风会对年轻护士起到导向作用，对护士的专业态度和工作行为，起到榜样作用。当部分护士由于工作经验不足而出现问题时，不是简单的批评处罚，而是先促膝谈心，帮助护士克服心理和工作压力，分析原因，共同提出解决问题的办法，适时进行爱岗敬业的教育，培养其职业道德情感，促进人格的成熟与平稳，有利于发挥自身潜能，增强自信心，培养护士的职业认同感［2］。②对高年资、高学历的护理骨干，有意识地培养其职业获益感、职业动力感。在护理管理、质量控制、业务培训、实习带教、护理科研、论文书写等方面对其进行引导，对科室的护理工作有一定的决策权，护士长及时给予肯定和激励，体现他们在科室的地位，激发其工作热情和积极性，使其能以更大的热情与活力投入到临床工作中去。适当的激励及合理的岗位分配，能使其体会到成功和自我发展的喜悦，以改善自尊和良性竞争水平。

　　2.2  合理搭配人力资源，为护士进行护理观察创造条件

　　合理搭配人力资源  重视非正常上班时间的人员管理，实行弹性排班。如06：00、12：00左右是猝死的高峰期［3］，同时又是各种治疗及基础护理工作最集中的时间，在排班上合理调配人力资源，减轻护士超负荷工作。除新老人员搭配外，在非正常上班时间（如午间和早上）增加观察巡视班次，并安排备班护士。如遇抢救病人，备班护士接到通知后，要求10 min～20 min赶到科室，使每班次护士有充沛的精力和充足的时间巡视病房，这样既保证了繁忙时段的人力资源配置，又保证了护理质量和护理安全。

　　2.3  重视临床基础理论和专业技能的培训，为护士进行临床护理观察奠定基础

　　根据科室护理人员的层次结构制订合理的培养计划和目标，进行分层管理培训，充分发挥不同层次护士的作用。由于我院将要整体搬迁并扩大规模，床位由200张增加到500张，心内科由60张床位的科室增加到180张床位4个科室，人员梯队急需构建，培养年轻护士的工作任务重、压力大。因此，对新上岗护士、低年资护士有计划地安排其学习。具体内容包括：血压的定义及分类、心功能分级的标准、心功能不全的临床表现及心电图的特点、冠心病的分型及各型的临床表现、心电图的特点、常见并发症、心律失常的分型及心电图的特点［4］，使其巩固所学课本知识，以利于理论与实践的完美结合。然后由有一定经验的护理骨干负责一对一带教并讲解本科室常见病、危重病病人病情变化的规律、抢救护理要点。护士长每周根据本科室收住病人的特点及时进行阶段性总结，并选1例典型病例，进行现场提问和讨论；同时对照应急预案处理程序的内容进行指导性学习，讲解该病人的发病过程、抢救护理措施、给予专科层面的指导，总结抢救护理经验，并鼓励护士书写“观察周记”，将无形的观察工作循序渐进地渗透入平时，使他们逐渐明确如何观察，为以后的临床观察奠定基础。对责任心强、工作认真负责的护理骨干，强化其精通专科知识和技能，定期安排院内、院外进修学习，如学习心电图基本知识、学会识别各种心律失常心电图的表现，对心律失常进行有预见性的观察，同时还编制了急性冠脉综合征的心电图的演变过程，贴在办公室的醒目位置，使大家对急性冠脉综合征每一期心电图的变化过程做到心中有数，观察时做到有的放矢，并得到医生的认可，为危重病人的抢救和治疗赢得时间。安排临床护士轮流到介入导管室观看心脏介入治疗的过程，并参与手术的配合，熟悉心脏及冠脉血管解剖结构及介入手术方式、手术过程，为介入术后病人的护理观察提供更专业的理论基础。

　　2.4  明确临床护理观察目的，参照护理观察关键要素标准［5］，细化护理观察的内容，引导护士掌握临床护理观察的技巧和方法

　　①临床护理观察的目的是让护士明确重点观察的病人及其重点观察的项目，当病人有症状、体征或主诉时，护士该如何观察以便能及时发现异常情况，如猝死、恶性心律失常等，为防止不良事件的发生提供有效的防治措施，同时为抢救赢得时机，降低病死率。②护理观察的内容有环境安全的观察、病人一般情况的观察，包括病人的心理状况、病情变化、手术前、手术中和手术后的变化、治疗效果的观察，转科观察。护理观察的重点对象是新入院病人、危重病人、手术病人、特殊检查的病人、随时有病情变化的病人等。如果要获得更客观，更全面的资料，还需采用观察和护理体检的方法［5］。如对新入院病人应在晨间查房时通过和病人交流，倾听其诉说，并观察病人的面色、表情、情绪变化及房间的气氛，设施的使用情况，以便了解其心理、情绪、饮食、大小便及生命体征情况，以及病人对住院环境、医护人员、治疗方案的熟悉情况；如对心功能不全的病人，要观察病人的面色、唇色、颜面及四肢有无水肿，卧位是否舒适，吸氧前后呼吸困难是否改善，皮肤发绀是否减轻或消失，氧饱和度是否正常，用药前后尿量的变化等；当病人原有症状发生改变或新的症状出现时，应提高警惕。当病人出现疲乏、胸闷、眩晕、气促等症状，应警惕心律失常的发生。如心肌梗死的病人心律失常多发生于起病后1 d或2 d，以24 h多见，可伴有乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常以室性心律失常最多见，尤其是室性期前收缩，如室性期前收缩频发（每分钟5次以上），成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损伤期时，常为心室颤动的先兆［4］。因此，临床护士在观察时要注意，已经发生或可能的心律失常进行24 h连续心电监护，观察并记录心率、心律的变化，并做好预防措施，控制病情进一步发展。对心血管疾病多在夜间发病，病人起病急、病情变化多、病死率高、不确定因素多，所以夜间观察极其重要。夜间巡视病房时要观察病人入睡前的情绪变化、生命体征、入睡情况、入睡后呼吸的节律、次数及心律、心率等细微的变化。对介入手术的病人，要注意手术中、术后与病人的交流，嘱其回答简单的问题及活动肢体，以观察判断其语言、感觉功能的情况等。③较强的临床观察能力，是经验的积累和知识的积淀，需要在学习和工作过程中不断训练和培养。因此，平时注意加强“三基”理论知识、心血管内科专业理论知识的学习，同时加强与医生的交流，引导其熟悉心血管内科疾病的临床表现、发病规律、护理要点、猝死发生的时间规律、心电图的基本知识、常用药物的不良反应，以拓宽知识面，使护士逐渐掌握临床护理观察的技巧和方法，从而不断提高护士的综合能力。④引导护士以一种动态的视角去观察病人。护士长每周选择1例典型病例，根据疾病的典型症状、体征、治疗用药情况、潜在的并发症、潜在的护理问题及需采取的护理措施，组织全科护理人员进行护理查房，从不同的层面引导护士进行观察。采用病例导入式、以问题为基础的学习方法［6］，先由管床护士提出护理问题，制订护理计划。在落实护理计划中，充分讨论，对临床问题进行评判性分析，明确护理观察的目的，提出护理观察的内容，寻找解决问题的最佳途径，充分调动护士的工作积极性，培养其创造性思维，并提出平时工作中的疑惑与经验，同大家交流分享。护士长根据病情的变化，从疾病的病因、病理、治疗、转归等方面有针对性地、由浅入深地引导护士进行观察，培养护士的分析问题和解决问题的能力，有效提高了护士的综合能力。⑤加强用药知识的学习和观察。对心血管病人使用的新药及常用的药物，尤其是血管活性药物，由摆药班负责取来说明书并装订成册，放置于科室固定的地方，方便大家查阅；利用晨会组织大家学习或请药师讲解新药信息，包括药物成分、药理作用、副反应、使用途径、不良反应、药物间的相互作用及配伍禁忌。同时由带教老师负责指导实习护士的学习，护理骨干负责指导新上岗护士的学习，以达到科室全体护士逐渐掌握用药知识，提高护士的临床用药观察能力，以便能正确观察和反馈病情。
   
　　总之，在护理管理工作中有针对性对护理人员进行引导和培养，激发了各级护理人员的潜能，有效解决了新护士临床护理观察经验不足的问题，提高了护士的主观能动性，培养了护士爱观察、勤观察、会观察的好习惯，使他们在临床工作中能及时发现病人病情变化,并配合医生采取积极有效的治疗措施。

【参考文献】
  　　［1］魏敏，张乐华.社会支持对护士职业认同的影响研究［J］.中国护理管理，2009，9（6）：4748.

　　［2］郑翠红，黄湘辉，杨美丽，等.护士自尊、个人发展性竞争水平与职业价值观的关系研究［J］.中华护理杂志，2009，44（6）：487.

　　［3］仇地文.老年人心性猝死前的临床表现及护理探讨［J］.护士进修杂志，1995，10（6）：3738.