刘宝珍 赵立军 曹立敏 张志敏 赵雪莲    作者单位：073000 河北省定州市人民医院麻醉科（刘宝珍、张志敏），外科（ 赵立军），儿科（ 曹立敏） ； 河北医科大学第四医院麻醉科（赵雪莲）

【关键词】  婴儿；儿童；麻醉和镇痛；肌松弛

 【中图分类号】  R 614    【文献标识码】  A    【文章编号】  1002-7386(2010)19-2735-02

    随着小儿麻醉的发展和提高，为了保证患儿术中舒适和术中、术后安全，需采取安全而合理有效的方法。小儿植物神经系统发育尚未成熟，以膈式呼吸为主，小儿硬膜外麻醉与成人不同，交感神经阻滞引起的低血压仅见于第二儿童期；对局麻药需求相对比成人大，耐受性好。平衡镇痛麻醉不仅可以达到最佳镇痛效果，满意的肌松，且使不良反应的发生减至最小。

1  资料与方法

1.1  一般资料  筛选我院2009年1月至2010年8月小儿手术90例（选择无椎管内麻醉禁忌，无肝肾功能明显不良者），并按年龄分为A、B、C组，每组30例，见表1。手术时间10～150 min。

表1  3组一般情况比较n=30

    项目A组B组C组
年龄1～6个月7个月～3岁4～12岁
体重（kg，±s）6.0±2.511.0±2.524.0±8.5
身高（cm，±s）58 ±784±16118±20
胃肠道手术（例）835
腹壁疝修补术（例）654
睾丸引降术（例）544
尿道畸形矫形术（例）268
脾切除术（例）432
半肾切除术（例）243
马蹄足矫形术（例）032
下肢血管瘤手术（例）322

1.2方法

1.2.1  麻醉方法:术前30 min肌内注射哌替啶1 mg/kg和异丙嗪1 mg/kg(体重>10 kg者0.5 mg/kg最大量均不超过25 mg)。常规禁食水:A组4 h；B组：5 h；C组：6 h。入室后行常规心电、心率（HR）、血压、呼吸（RR）、血氧饱和度（SpO2）监测，静脉输注乳酸钠林格氏注射液6～8 ml· h-1·kg-1。麻醉过程：采用TCL丙泊酚（阿斯利康公司）血浆靶控1.5 μg/ml，然后每分钟逐步增加或减少0.5ug/ml，直到镇静深度稳定于Ramsay评分3分以下。患儿取右侧卧位，穿刺部位据手术部位定选S10-11至L3-4范围；据年龄大小选12、14、16号穿刺针，药物选用利多卡因（河北天成药业）与布比卡因（和丰制药）混合液含0.02%肾上腺素（天津金耀氨基酸有限公司）：布比卡因浓度0.2%～0.375%，用量2～2.5 mg/kg, 利多卡因浓度0.5%～1.0%，用量4～6 mg/kg，混合药物用量0.6 ml/kg。

1.2.2  麻醉效果观察:采用SpaceLab监护仪，Drager麻醉机连续监测与记录患者生命体征。分别在用局麻药前（t0）、切皮后10 min（T1）、60min（T2）、120 min（T3）记录平均动脉压（MAP）、HR、SPo2)、RR与幅度；心电图变化；肠管胀气；术中、术后躁动、谵妄、恶心、呕吐、的发生；肌肉松弛程度及肠管胀气，潮气量、分钟通气量等观察并记录。

1.2.3  术后随访:记录并发症;呼吸抑制、呼吸道阻塞、恶心、呕吐、误吸、休克、肢体功能障碍、尿潴留、体温升高等。

1.3  统计学分析  应用SPSS 11.5 统计软件，计量资料以±s表示，采用单因素方差分析，P<0.05具有统计学意义。

2  结果

   
90例患儿均穿刺成功，麻醉效果全部满意（切皮无反应、肌肉松弛）；血压有短暂的一过性下降，心率有短暂减慢，无需特殊处理就能代偿；呼吸频率及幅度变化不明显；吸氧下血氧饱和度为100%，见表2。仅C 组1例有牵拉反应；术中躁动、谵妄发生明显减少，恶心、呕吐、肠管胀气及喉痉挛的发生极低，手术后清醒快；术中、术后无呼吸抑制、舌后坠、喉痉挛、尿潴留呕吐、误吸、休克、肢体功能障碍发生。无1例局麻药毒性反应发生。
表2  3组心律阻滞前后MAP和HR及SpO2水平比较n=30，±s

项目
A组T0T1T3T3
B组T0T1T2T3
C组T0T1T2T3
MAP(mm Hg)70±167±970±271±190±687±590±791±689±685±590±592±5
HR(次/min)118±8111±20121±20122±1891±486±495±696±490±588±392±593±6
SpO2(%)99±1 100±0100±0100±097±2100±0100±0100±096±3100±0100±0100±0

3  讨论

3.1  小儿硬膜外间隙由疏松而无纤维的脂肪组成，药物弥散广泛［1］；腔内血管丰富［2］，脊神经细、神经鞘薄［3］，黄韧带特别富有弹性，选用较细的穿刺针，突破硬膜时落空感明显，小儿肌肉不发达且骨性标志清楚，新生儿硬膜外腔较成人大,穿刺易成功；麻醉药易于向两端扩散，阻滞范围较广麻醉效果相当满意;单次硬膜外腔注药可避免导管误入血管产生局麻药中毒等严重后果。

3.2  小儿以腹式呼吸为主，主要依靠膈肌运动，故低位硬膜外对呼吸影响较小，不至于引起二氧化碳蓄积，小儿生命体征平稳。小儿循环系统与成人不同，血液集中于中央，周围血管阻力较高，对局麻药需求相对比成人大，耐受性好，虽交感神经同样阻滞但非阻滞区域血管收缩机制健全，对阻滞区的血管扩张有良好的代偿作用，以致血压下降的幅度较成人小［4］。小儿植物神经性系统发育尚未成熟，麻醉期间牵引痛明显减少。

3.3  布比卡因  以快进快出的方式阻滞钠离子通道，抑制心脏传导系统；利多卡因促进钾离子外流，特别抑制浦肯野氏系统4相舒张期去极化速率，降低其自律性，局麻药大量吸收时心率一过性减慢。

3.4  哌替啶  有轻微的抗胆碱效应，降低心肌的应激性，防止室性心律失常；但由于血管壁平滑肌松弛，组胺释放，咳嗽反射抑制，使支气管平滑肌松弛，分泌物减少。

3.5  异丙嗪具有镇静、止咳和抗组胺作用，使哌替啶镇痛作用增强，而消除恶心、呕吐的发生［5］。

3.6  丙泊酚对钙离子通道有轻度阻滞作用，可使外周阻力和心室压降低，对血流动力学影响不大；其本身具有一定的镇痛作用；因此呼吸、循环稳定，术后恶心、呕吐发生率较低；有强效镇静催眠作用，麻醉诱导、苏醒迅速，少有精神行为异常；而小剂量缓慢静脉给药可避免单位时间用药量过大而引起上呼吸道痉挛狭窄，安全用与围术气镇静。

3.7  阿片类药哌替啶作用于阿片受体降低外周伤害性感受器敏感性；局麻药作用于传入神经通路阻断向心刺激，防止中枢敏感化，抑制刀口疼痛及炎症反应所重新激发的中枢高兴奋状态,阻止中枢神经可塑性变化。

【参考文献】
  1 Claude Saint-Maurice Isabelle Murat Claude Ecoffey 主编.实用小儿麻醉学.398.105.107.

2 刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社，1997.629.