高龄患者全髋关节置换术的围手术期护理

作者：徐研文 

髋关节病、股骨颈骨折和股骨头无菌性坏死等骨关节病不断增多，严重影响了老年人的生活质量。全髋关节置换就是通过关节置换手术,重新获得一个无痛、能够活动的关节，从而使老年患者重新过上正常的生活。但由于高龄患者各系统脏器功能衰退，常伴有内科疾病，手术耐受性差，术后并发症多，护理难度大。我院在2003年1月～2008年6月共施行122例人工全髋关节置换术。
　　
　　1临床资料

　　本组病例122例。年龄57岁～85岁，平均65.3岁。男性38例，女性84例，女性与男性比约为1：0.45。全组中并存心血管、脑血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾患等常见老年病者约占70%。行双侧人工髋关节置换术4例，其余均为单侧人工全髋关节置换术。
　　
　　2护理
　　2.1术前护理
　　2.1.1心理护理
　　恐惧感和孤独感是老年人特有的心理状态，在骨折创伤后显得更为突出。针对老年人的心理、生理特点，责任护士要热情对待患者，掌握他们的思想动态，细心周到地做好基础护理。做好家属思想工作，鼓励家属陪伴，使之有安全感。用通俗易懂的语言讲解手术的必要性，术前准备、术中配合及术后康复训练知识，让其了解手术过程及愈后，从而积极配合 治疗 、护理。
　　2.1.2术前准备
　　对患者的健康状况进行全面评估，了解其是否存在合并症或内科疾病，及早给予相应处理。进行全身综合调理，提高手术耐受性。做好各项常规检查。手术前的常规准备。
　　2.2术后护理
　　2.2.1术后体位
　　患者术后返回病房时，护士一定要指导正确搬运，托住患侧髋部及下肢，尤其是保持髋部稳定性。平卧6h，术后患肢保持外展30度中立位[1]。穿防旋鞋（即“T”字鞋）或用皮牵引制动。两大腿之间放置软枕，防止患肢外旋、内收，预防髋关节脱位。6h后可协助患者翻向健侧，双腿间夹一软枕，避免向患者侧翻身。
　　2.2.2病情观察
　　密切监视生命体征，予心电监护。注意患者意识状态。吸氧，根据SPO2监测调节氧流量。对于合并心肺疾患者控制输液量及速度，防止肺水肿、心衰。对于肾功能不全者，观察24h尿量，查血生化，注意有无水、电解质和酸碱平衡紊乱。对于糖尿病患者要，定时测血糖、尿糖，防止出现酮症酸中毒，并观察伤口情况，以防伤口感染。
　　2.2.3疼痛护理
　　人工髋关节置换术后严重疼痛占4%[2]，应加强术后疼痛的观察及护理。运用暗示疗法、 音乐 疗法等分散注意力，必要时使用PCA泵及止痛剂。注意保护患者，避免因躁动出现坠床、髋关节脱位等危险因素。术后3天疼痛仍较剧者需注意体位的变换和牵引的调整，保持正确、舒适体位，利于静脉回流，避免患肢肿胀而致的胀痛。

2.3并发症的预防及护理
　　2.3.1预防感染
　　人工全髋关节置换术后感染是术后最严重的并发症之一[3]，也是造成手术失败的主要原因之一。预防感染的关键是加强手术前后各个环节的护理，保持伤口敷料清洁、干燥。更换引流装置及倾倒引流液时严格执行无菌操作。严密观察体温变化，保持病房空气新鲜。鼓励和指导患者进行深呼吸，有效咳嗽、排痰，必要时使用祛痰剂、雾化吸入等，防止肺部感染。保持会阴部清洁，鼓励多饮水，防止泌尿系感染。
　　2.3.2预防压疮
　　老年人血循环差， 治疗时保持牵引或固定，活动减少，机体反应低下。加上传统观念认为：人工髋关节置换术后忌翻身，以免脱位，以及患者怕翻身导致疼痛等原因，致使局部受压过久，易发生压疮。应鼓励患者进行抬臀运动，每1～2h抬高按摩受压部位，促进血液循环。可卧气垫床。翻身必须由护士操作，避免拖、拉、推等动作。保持床铺清洁、干燥、平整，防止潮湿、摩擦和分泌物刺激。教会家属正确使用便器。及时评估患者营养状况，给予高营养、高蛋白、高维生素、易消化食物，必要时根据医嘱输血或静脉滴注营养物质。
　　2.3.3预防深静脉血栓形成
　　Ciccone等[4]认为在未采用预防血栓措施的髋膝关节置换的患者中，下肢深静脉血栓的发生率为45%～84%，致命的肺栓塞发生率为17％～3.4％。髋关节置换术后的患者，要注意防止下肢深静脉血栓形成，术前对于吸烟者应劝其尽早戒烟。术后应用抗凝剂治疗。注意观察患肢的皮肤有无发红、疼痛、肿胀、被动牵拉足趾痛等，观察患肢运动情况，及时发现血栓形成的早期迹象。指导患者抬高患肢15°，早期加强功能锻炼，促进血液循环。
　　
　　3康复训练及健康教育
　　
　　手术后康复训练对手术效果有直接影响，同时能有效地克服病人依赖心理，增强其获得美好生活的信心，促进心理康复。康复训练应遵循个体化、渐进性、全面性三大原则制定计划。指导患者做患肢远端功能锻炼，逐渐做全身运动。以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。一般术后6～12h即可进行趾、踝关节被动屈曲运动。术后第1～2天做患肢股四头肌等长收缩运动及踝、趾关节主动伸屈运动，以促进血液循环，见减轻肿胀及疼痛，使切口早期愈。检查股四头肌锻炼方法是否正确，可让病人把手放在膝关节上方，感觉到髌骨向上方随肌肉收缩而移动，也可以用手推动髌骨，如推不动，说明收缩股四头肌方法正确。术后2～3天，可在床上坐起，做膝、髋关节主动屈曲运动。卧位应以平卧或半卧为主，3个月内避免患侧卧位，座位时尽量靠坐有扶手的椅子，3周内屈髋小于45°[5]，以后逐渐增加，但避免大于90°。何时下地行走因假体类型、手术操作及病人体力恢复情况而异。站立时，双手扶拐，两腿分开，与肩同宽。行走时患肢始终保持外展30°左右，不负重。健腿先迈，患腿跟进，拐杖随后。转身时髋关节随身体一起转动。锻炼以患者不感到疲劳为宜，应保证患者安全。弃拐时间因人而异，一般3个月后行走平稳且无行走后疼痛，可使用单拐，应避免重体力劳动。指导准确更衣(如穿裤时先患侧后健侧)，穿袜(伸髋屈膝进行)，穿鞋(无鞋带的鞋)；日常个人卫生如上厕所、洗澡等应避免髋关节过度屈曲；生活中不做盘腿、翘二郎腿及下蹲动作，禁忌坐沙发、矮凳；一切活动避免关节遭受压力，如爬梯、跳、跑、提重物等，拄拐杖时尽量不单独活动，弃拐外出时使用手杖，防止人工髋关节脱位。如遇拔牙或泌尿生殖系统手术，应给予预防性抗生素治疗，以防因菌血症发生导致髋关节晚期感染。
　　
　　 参考文献
　　[1]杜克、王守志.骨科护 理学 ［M］.北京：人民卫生出版社，2004.424.
　　[2]沈才伟.金属人工股骨头置换术.中华骨科杂志，1981，1（3）：148.
　　[3]吕厚山. 人工关节外 科学 ［M］.北京：科学出版社，2001：44，30，226.
　　[4]Ciccone WJFoxPS，NeumyerM，etal.Ultrasoundsurveillanceforasymptomaticdeepvenousthrombosisaftertotaljointreplacement［J］.JBoneJointSurgBr,1998,80A(8):1167～１１７４.
　　[5]姚蕴伍.护理管理与临床护理技术规范丛书．浙江大学出版社，2005．233.