作者：漆玖玲　综述　崔爱平　审校    作者单位：200051 上海市长宁区妇幼保健院功能科

【关键词】  Dandy-Walker 产前 诊断

　　Dandy-Walker syndrome and progress in prenatal ultrasound diagnosis

　　QI Jiu-ling, CHI Ai-ping

　　Shanghai Changning Maternity and Infant Health Institute, Shanghai 200051, China

　　Dandy-Walker 综合征(DWS), 又称Dandy-Walker 畸形, Dandy-Walker氏囊, 先天性第四脑室中、侧孔闭塞等, 是以第四脑室和小脑发育障碍为主的先天畸形。Dandy-Walker综合征可以分为典型和变异型两种类型, 发病率为1/30000。国内外对其报道较少, 仅有散发的病例报道及少量临床研究性报道[1]。

　　1　病因

　　Dandy-Walker综合征的确切发病机制尚无统一认识, 其病因是多样化和非特异性的, 包括隐性遗传综合征、Jurbert综合征、Mechel-Gruber综合征、Walker-Warburg综合征、染色体异常如18-三体和13-三体等, 致畸因素如乙醇、糖尿病、风疹、巨细胞病毒等[2]。近年来国外对DWS进行细胞遗传学分析显示部分DWS患者存在染色体异常, 截止2004年, 国外有5例9p四体性染色体异常的报道。Grinberg等定义了与DWS相关的关键区域—小脑基因的2个邻近锌指结构ZIC1和ZIC4, 这两个基因杂合子缺失的杂合子小鼠具有与DWS相似的表现[3]。近期国外不断出现有关DWS细胞遗传学方面的报道, 但其确切的病因及发病机制还需要进一步的研究。

　　2　临床表现及预后

　　50%以上的DWS患者有精神运动发育迟滞和智力低下, 多数患儿在2岁以前出现症状, 主要表现为发育迟缓。因为Dandy-Walker畸形是脑积水的病因之一, 所以有一部分婴儿表现为脑积水、头围增大、颅缝裂开、前囟扩大隆起、枕部膨隆显著、眼睛向下倾斜、头部面部发育不对称、颅内压增高表现。伴幕上畸形时, 有智力发育迟滞。其他表现有走路不稳、共济失调、眼球震颤等小脑症状。头不能竖起、坐立困难、癫痫发作, 严重者出现痉挛, 以小脑症状为主, 出现宽基步态、共济失调等。

　　DWS常伴染色体异常和其他畸形, 预后差。预后与畸形的严重程度呈正相关。典型的Dandy-Walker畸形产后病死率高, 通常在一岁内出现脑积水或其他神经症状, 40-70%患者出现智力和神经系统发育障碍。Dandy-Walker变异的预后与典型的Dandy-walker畸形相似, 变异型和单纯颅后窝池增大而不合并其他畸形或脑室扩张者, 其预后有待进一步的研究和观察; 后者在除外染色体畸形和其他结构畸形后, 可能是颅后窝池的一种正常变异[4]。

　　如确诊本病, 应及时终止妊娠。晚期妊娠才获诊断者, 应做染色体检查。对那些具有严重染色体异常(如18-三体、13-三体综合征)的胎儿, 仍应终止妊娠[5]。

　　3　产前超声诊断

　　超声检查是产前诊断Dandy-Walker综合征最有效的方法[6]。典型的Dandy-Walker畸形超声表现为: 小脑蚓部完全缺失, 第四脑室囊性扩张, 后颅窝增大, 小脑幕抬高。Dandy-Walker畸形可伴侧脑室扩张, 产后脑积水进行性加重, 1岁前78%的病例有脑积水。脑积水的严重程度与后颅窝囊肿的大小、蚓部缺失的多少不一定成正比。后颅窝囊肿可大可小, 较大的后颅窝囊肿可将小脑推向小脑幕, 小脑幕抬高, 双小脑半球极度分开。Dandy-Walker变异型超声表现为: 两侧小脑半球之间在颅后窝偏上方仍可见小脑蚓部将它们联系起来, 下蚓部缺失, 两小脑半球分开。颅后窝池增大, 可伴第四脑室扩张, 两者相互连通, 连通处呈细管状。部分病例可伴侧脑室轻度或明显扩张。

　　在早孕期及中孕早期做阴道超声检查, 使Dandy-Walker 畸形的诊断获得大大提高[7, 8]。虽有报道称妊娠13-15周就可发现本病异常声像图表现, 但由于16周前正常胎儿也能观察到后颅窝池与第四脑室相通的现象, 直至妊娠16周后这条通道才被渐渐发育的小脑蚓部所充填而变窄、消失, 所以16周前诊断本病需十分慎重[9]。

　　Dandy-Walker 综合征属于后颅窝病变, 因此产前应仔细评价胎儿后颅窝各结构。超声应多切面、多角度观察胎儿小脑蚓部、小脑延髓池、第四脑室显示情况。

　　超声评价小脑蚓部的发育情况对诊断和鉴别诊断典型Dandy-Walker 畸形和Dandy-Walker变异及单纯的后颅窝增大有重大意义[10]。近年来国内外有少量关于超声评价小脑蚓部发育情况的文献报道。采用二维超声只能在胎儿头颅横断面观察胎儿小脑蚓部, 无法清晰显示胎头正中矢状面, 这样对于小脑蚓部下部缺失的Dandy-Walker变异诊断准确性较低。Zalel等认为胎头横切面不能精确评价小脑蚓部发育情况, 横切面发现后颅窝增大或怀疑小脑蚓部发育不良均应行矢状切面检查[9]。三维超声可提供胎头正中矢状切面图像, 更好观察小脑蚓部, 在一定程度弥补了二维超声的不足, 能够直观显示畸形的表面特征, 从各个角度观察图像, 精确评估缺陷程度, 对诊断胎儿Dandy-Walker综合征有较高的辅助诊断价值[17, 18]。应用三维超声、经阴道超声、胎儿MR检查能提高Dandy-Walker综合征的诊断准确性[11, 19]。

　　小脑延髓池增宽是Dandy-Walker 综合征超声特征性表现之一, 因此超声需要测量胎儿小脑延髓池前后径。测量方法为横切胎头, 切面显示透明膈腔、丘脑、小脑、颅后窝池, 小脑延髓池前后径为小脑蚓部后缘与颅骨内缘之间的距离。大于等于10mm作为诊断后颅窝积液的标准。小脑延髓池增宽可见于Dandy-Walker综合征、小脑发育不全、颅后窝蛛网膜囊肿、右心发育功能不全等胎儿异常状态, 但也有一部分是正常变异或超声测量切面不准确, 预后差别很大。超声发现胎儿小脑延髓池增宽, 应引起高度重视, 必要时应进行详细的产前超声检查和密切随访排除染色体异常和其他结构畸形。

　　第四脑室的超声评价对诊断Dandy-Walker综合征同样非常重要。Goldstein等研究了胎儿四脑室, 通过测量299例胎儿四脑室前后径和宽度发现与孕周呈正相关[12]。刘彦英等研究认为正常胎儿第四脑室形态为三角形, 4Vwd/4Vap=1.623±0.53, 4Vwd/4Vap>1。第四脑室形态学观察比测量第四脑室宽度和前后径更具临床意义。第四脑室反映小脑幕下张力, 如果呈球形改变, 则可能提示后颅窝畸形。

　　Dandy-Walker畸形常伴中枢神经系统畸形和非中枢神经系统畸形。典型Dandy-Walker畸形和Dandy-Walker变异型的伴随畸形发生率分别为86%和85%。最常见的中枢神经系统畸形是侧脑室扩张, 典型Dandy-Walker畸形和Dandy-Walker变异型的侧脑室扩张的发生率为32%和27%[4], 其他还有脑膨出、全前脑、胼胝体缺失等。约1/3伴胼胝体缺失或发育不全。超声发现Dandy-Walker综合征时应仔细观察侧脑室、透明隔及第三脑室。若侧脑室呈“泪滴状”, 透明隔腔消失, 第三脑室不同程度增大等间接征象时应冠状、矢状切面观察胎头排除胼胝体缺失或发育不全。Dandy-Walker畸形伴发的非中枢神经系统畸形最常见的畸形为心脏畸形。典型Dandy-Walker畸形和Dandy-Walker变异型心脏畸形的发生率为38%和41%[4]。心脏畸形包括: 室缺、心脏扩大、心包积液、房缺等。其他非中枢神经系统畸形还有: 唇腭裂、多囊肾、骨骼畸形等。Dandy-Walker综合征常合并染色体异常, 其中最常见的染色体异常是18-三体和13-三体[13]。Dandy-Walker综合征伴随其他畸形的发生率很高, 当产前超声发现胎儿Dandy-Walker综合征时, 应系统地检查胎儿其他解剖结构, 重点观察胎儿脑室系统和心脏, 避免漏诊胎儿其他结构畸形[14]。

　　4　鉴别诊断

　　(1)正常变异: 正常情况下, 部分胎儿的后颅窝池也有时会显得略为宽大, 后颅窝池深度可能超过10mm, 但小脑蚓部多显示正常。后颅窝池也不会与第四脑室相通, 且脑室系统显示正常[15, 16]。

　　(2)先天发育异常: 包括第四脑室中孔或侧孔的闭塞或第四脑内囊肿形成, 此症脑积水征象多于婴幼儿期即可出现, 表现为头颅的进行性增大, 囟门晚闭或扩大、骨缝分离, 病人表现哭闹、烦躁不安、甚至惊厥抽风等。单从CT图像上很难区分系室孔抑或囊肿闭塞, 需依赖脑室造影鉴别。前者为脑室内均充盈造影剂, 后者囊肿内无造影剂进入而呈充盈缺损状。无论为何种闭塞所致, 均应及早手术治疗为宜。

　　(3)后颅窝蛛网膜囊肿: 有时极易与Dandy-Walker 畸形混淆。在声像图上前者病灶往往略偏向一侧, 小脑蚓部多显示正常。当较大的蛛网膜囊肿占据整个后颅窝, 并压迫小脑, 声像图酷似本病, 二者不易做出鉴别诊断。

　　(4)第四脑室囊虫闭塞: 多发脑囊虫病则很易诊断, 脑室型单发者诊断困难。第四脑室囊虫多呈囊状, 其与四脑室先天囊肿形成鉴别困难, 但前者多有“米猪肉”食用史和绦虫节片排出史, 血HIA多为阳性, 抗囊虫治疗后脑积水可缓解或消失。

　　(5)颅后窝肿瘤: 中线肿瘤脑积水发生较早, 以髓母细胞瘤、血管网状细胞瘤及室管膜乳头状瘤多见。小脑半球及桥小脑角肿瘤脑积水于晚期出现。除有脑水肿表现外, 尚有小脑症状和颅神经麻痹症状、四脑室受压移位或闭塞。

　　(6)中脑导水管畸形或炎性粘连引起的脑积水: 仅见第三脑室和侧脑室扩大, 而四脑室正常。交通性脑积水脑室、基底池和蛛网膜下腔均扩大。Dandy-Walker 畸形是指小脑蚓部全部缺失或部分缺失, 第四脑室与后颅窝扩张。虽然, 有时产前并未见有脑积水, 但是, 产后常可出现程度不一的脑积水。本病发生率约为1: 25000至1: 35000妊娠, 占所有先天性脑积水的5%~12%。

【参考文献】
  　　1. Imataka G, Yamanouchi H, Arisaka O. Dandy-Walker syndrome and chromosomal abnormalities [J]. Congenital Anomalies, 2007, 47(4): 113-118

　　2. Russ PD, Pretorius DH, Johnson MJ. Dandy-Walker syndrome: A review of fifteen cases evaluated by sonography[J]. Am J Obstet Gynecol, 1989, 161(2): 401-406

　　3. Maria R, Cazorla C, Verdu A, et al. Dandy-Walker malformation in an infant with tetrasomy 9 [J]. J. Brain Dev, 2003, 25(3): 220-223

　　4. Ecker JL, Shipp TD, Bromley B, et al. The sonographic diagnosis of Dandy-Walker and Dandy-Walker variant: associated findings and outcomes [J]. Prenat Diagn, 2000, 20(4): 328-332

　　5. Harper T, Fordham LA, Wolfe HM. The fetal dandy walker complex: associated anomalies, perinatal outcome and postnatal imaging [J]. Fetal Diagn Ther, 2007, 22(4): 277-281

　　6. D'Ettore A, Sole E, D'Armiento M, et al. Reliability of ultrasound examination comfirmed at autopsy in fetuses suffering from Dandy-Walker Syndrome [J]. Minerva Ginecol, 2003, 55(1): 63-67

　　7. Nizard J, Bernard JP, Ville Y. Fetal cystic malformations of the posterior fossa in the first trimester of pregnancy [J], 2005, 20(2): 146-151

　　8. Tonni G, Azzoni D, Ambrosetti F, et al. Cerebro-fronto-facial syndrome (Dandy-Walker Variant and frontofacial dysmorphisms): report of the first case identified by increased nuchal translucency beyond 13(+6) weeks [J]. Congenit Anom, 2007, 47(2): 68-71

　　9. Zalel Y, Gilboa Y, Gabis L, et al. Rotation of the vermis as a cause of enlarged cisterna magna on prenatal imaging [J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2006, 27(5): 490-493

　　10. Zalel Y, Seidman DS, Brand N, et al. The development of the fetal vermis: an in-utero sonographic evaluation [J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2002, 19(2): 136-139

　　11. Paladini D, Volpe P. Posterior fossa and vermian morphometry in the characterization of fetal cerebellar abnormalities: a prospective three-dimensional ultrasound study[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2006, 27(5): 482-489

　　12. Goldstein I, Makhoul IR, Tamir A, et al. Ultrasonographic nomograms of the fetal fourth ventricle: additional tool for detecting abnormalities of the posterior fossa[J]. J Ultrasound Med, 2002, 21(8): 849-856

　　13. George I, Hideo Y, Osamu A. Dandy-Walker syndrome and chromosomal abnormalities[J]. Congenital Anomalies, 2007, 47(4): 113-118

　　14. Forzano F, Mansour S, Ierullo A, et al. Posterior fossa malformation in fetuses: a report of 56 further cases and a review of the literature[J]. Prenat Diagn, 2007, 27(6): 495-501

　　15. Zimmer EZ, Lowenstein L, Bronshtein M, et al. Clinical significance of isolated mega cisterna magna[J]. Arch Gynecol Obstet, 2007, 276(5): 487-490

　　16. Phillips J, Mahony BS, Siebert JR, et al. Dandy-Walker malformation complex[J]. Obstet Gynecol, 2006, 107(3): 685-693

　　17. Sanz-Cortes M, Raga F, Leon JL, et al. MRI and multiplanar 3D ultrasound compared in the prenatal assessment of enlarged posterior fossa[J]. J Perinat. Med, 2007, 35(5): 422-424

　　18. Teksam M, Ozyer U, Mckinney A, et al. Fetal MRIof a severe Dandy-Walker Malformation with an enlarged posterior fossa cyst causing sever hydrocephalus[J]. Fetal Daign Ther, 2005, 20(6): 524-527

　　19. Sanz-Cortes M, Raga F, Leon J, et al. MR and multiplanar 3D ultrasound compared in the prenatal assessment of enlarged posterior fossa[J]. J Perinat Med, 2007, 35(5): 422-424