【摘要】  目的探讨低位胆道梗阻的彩色多普勒超声（CDUS）及CT表现特征与诊断价值。方法对65例经手术或病理证实的低位胆道梗阻病例进行回顾性分析，结石30例，胆管癌9例，胰头癌11例，壶腹癌2例，十二指肠癌侵及乳头部1例，肿大淋巴结4例，炎性狭窄8例。分析其CDUS及CT表现，并与手术或病理对照。结果65例患者中，术前彩超检查诊断符合46例，符合率为71％；CT检查诊断符合53例，其中29例进行了增强扫描，符合率为82％；CDUS＋螺旋CT诊断综合分析，诊断符合率95％。结论CDUS及螺旋CT作为无创影像学检查，联合应用对低位胆道梗阻性疾病定位诊断准确，对定性也具有较高的特异性，是一种安全有效的检查方法，能为低位胆道梗阻的诊断提供可靠的依据。

【关键词】  低位胆道梗阻；结石；肿瘤；炎症

          胆道梗阻是一种临床常见病，其中尤以发生在胆总管远端的低位梗阻多见，一经诊断多需外科手术方能解决，因此明确梗阻原因，可以为临床制订治疗方案提供参考。笔者通过对本院2005年至2009年有完整临床资料并得到手术及病理证实的65例低位梗阻病例进行回顾，分析其彩色多普勒超声（CDUS）、螺旋CT扫描影像表现特征，旨在提高诊断水平。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料收集我院2005年1月至2009年6月临床资料完整、经手术或病理证实的65例低位胆道梗阻患者，作为研究对象。男38例，女27例，年龄17～78岁，平均50.8岁。主要临床表现：黄疸59例，急、慢性腹痛31例，发热13例，恶心、呕吐5例，病程2天～25个月。所有病例均经实验室检查，除外溶血性和肝细胞性黄疸。其中结石30例，胆管癌9例，胰头癌11例，壶腹癌2例，十二指肠癌侵及乳头部1例，肿大淋巴结4例，炎性狭窄8例。全部病例均经手术证实。

　　1.2方法

　　1.2.1螺旋CT扫描技术使用美国PQ 5000螺旋CT扫描机。扫描参数：准值器宽度10 mm，螺距1.0，扫描方式360°/s。全部病例常规平扫；35例使用高压注射器以2.2 ml/s的速率经肘静脉注射碘海醇80 ml［100 ml∶30 g(I)］，分别行25 s动脉期、60 s门静脉期双期增强扫描；10例于感兴趣区行薄层扫描（层厚2~5 mm）。于检查前一天晚餐后禁食；扫描前15 min及扫描时分两次饮纯水（彩超疑为结石者）或1％～2％稀释的碘造影剂800～1 000 ml，以充盈胃及十二指肠。扫描范围由膈顶至肾静脉平面。

　　1.2.2CDUS检查使用仪器为广州百胜彩超，凸阵探头，探头频率3.5 MHz、10 MHz。空腹8～12 h仰卧位，上腹部常规扫查，发现肝内外胆管及胆总管上段扩张者，重点进行多切面扫查，根据需要变换体位，以显示胆总管全程直至末端。肠气较多者，饮温开水500～1 000 ml后再查。

　　1.3胆总管梗阻部位的判定胆总管是由肝总管与胆囊管汇合起至十二指肠乳头的一段胆道，其长度约7~9 cm，内径约0.4~0.8 cm，胆总管梗阻按部位来划分通常分为四段，即十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段［1］。低位梗阻主要发生在胰腺段及十二指肠壁内段。

　　2结果
   
　　65例患者中，术前彩超检查诊断符合46例，符合率为71％；CT检查诊断符合53例，其中29例进行了增强扫描，符合率为82％；CDUS＋螺旋CT诊断综合分析，诊断符合率95％。

　　2.1影像学表现

　　2.1.1彩超检查均可见胆总管扩张，结石可见管壁部分增厚，回声略强，远端管腔内25例见强回声团块，其后方见声影与管壁间分界清楚，13例见液性暗环包绕；胆管癌有4例见扩张的胆管远端突然截断，5例狭窄闭塞，3例见胆管内软组织肿块；7例胰头癌见胰头部局限性肿大，失去正常形态，边界不清，内部回声弱，其中4例合并胰管扩张；2例壶腹癌见胆总管和胰管扩张明显，径线延长、迂曲，因肠气干扰，未见包块影。胆总管炎性狭窄3例，表现为肝内外胆管扩张，胆囊扩大，胆总管渐进性狭窄。

　　2.1.2CT检查表现（图1~6）结石所致胆总管扩张，管壁柔和，呈轻、中度，胆管逐渐变细，不合并胰管扩张；恶性胆总管梗阻均表现为扩张的胆管突然变细、中断，扩张呈中、重度，多合并肝内胆管扩张，且呈蟹足状及软藤状，胆囊明显增大。21例结石见管腔内的高密度影，12例见典型靶征，6例见新月征；9例为腔内低密度软组织影，其中6例行增强扫描，密度无变化。8例胆管癌见胆管壁不规则增厚，多超过 5 mm，胆管突然中断，5例中断部位见局限于腔内小块影；3例呈腔内外生长软组织小肿块；8例均行增强扫描，5例加行薄层扫描，块影显示更加明显；2例合并胆结石，1例肝内转移灶，3例腹膜后淋巴结肿大。胰头癌10例均见胰腺头部局限性增大，轮廓失常，肿块呈等密度，分界不清，均行增强扫描，动态早期呈相对低密度；6例见双管征；5例见淋巴结转移。7例胆总管炎性狭窄表现为梗阻端扩张胆总管逐渐变细，管壁略增厚，梗阻以上胆管轻度扩张；3例见胆管积气。4例胰周淋巴结肿大，挤压致胆总管狭窄。2例壶腹部癌显示壶腹部不规则肿块影。1例十二指肠癌见肠壁明显增厚，且不规则，侵及壶腹部。

　　图1~3同一病例 胆管癌

　　图1平扫见胆管后壁增厚，呈偏心性，管腔不规则变窄（略）

　　图2增强扫描动脉期见病灶增强，其前方见受挤压胆总管影（略）

　　图3增强平衡期，薄层扫描，病灶呈等密度，内见更低密度（略）

　　图4胰头癌伴胰周淋巴结转移（分别见小箭头及小三角形）致胆总管闭塞（略）

　　图5胆总管结石典型靶征（略）

　　图6十二指肠癌侵及胰头，致胆总管不完全狭窄（略）

　　2.2手术结果65例患者中，50例行根治术，15例行姑息性手术。2例炎性狭窄及1例低密度结石误判；其余62例术前诊断符合。

　　3讨论

　　3.1低位胆道梗阻的病因及临床表现低位胆道梗阻的病因可分为肿瘤性、炎症性（包括结石）和外压性。肿瘤性病变主要包括胆管癌、胰头癌和壶腹癌；炎症性包括胆管结石、胆管炎和胰腺、壶腹部慢性炎症，毛伟东等报道1例结核性［2］；外压性者主要为胰头周围肿大淋巴结和十二指肠恶性肿瘤侵犯胰头胆管所致。针对各种不同的病因，临床的手术处理方式也不相同，致使预后差异性很大。因此术前准确的定性、定位诊断，对于制订合适的手术方案、减少手术时间、判断和评估预后有积极意义。
   
　　胆道低位梗阻的病因虽然复杂，临床表现却并不特异，主要临床表现为无痛性黄疸，且进行性加重。此外尚有上腹隐痛伴腹胀、食欲不振、乏力、恶心、呕吐、发热、皮肤瘙痒等。

　　3.2低位胆道梗阻的常用影像学检查方法以往对本病的病因诊断常依赖于临床的特征性症状、体征及部分常规的实验室检查，诊断准确率较低。近年来随着各种影像检查的应用，影像检查以其直观、准确的定性定位成为主要的检查手段。它通常分为有创和无创两类，有创包括PTC、ERCP等，无创包括超声、CT、MRI、MRCP等。特别是MRCP，Hoeffel等［3］报道，MRCP结合T1WI、T2WI对恶性梗阻的敏感性达100％，特异性和准确性达97％；通过BUS＋CT、BUS＋ERCP、BUS＋CT＋MRCP联合应用，可以提高术前诊断率及判断手术切除准确率，避免不必要的手术探查。但在临床上，PTC及ERCP作为有创检查，不易为患者接受，而昂贵的价格也限制了MRI的应用；随着螺旋CT和CDUS在二级以上医院的普及，它们已经成为主要的检查方式。

　　3.3CDUS和CTCDUS作为操作安全、简便、可重复性强、费用低廉的检查方法，仍是梗阻性黄疸的首选，但它受检查者的经验、机器性能以及胃肠道气体的干扰等影响较大，使定位、定性诊断偏低。易漏诊恶性梗阻及无声影的结石［4］。因此黄志强院士曾指出对超声检查的态度是着重发现问题，而确定问题还有待其他检查方法结果验证［5］。而CT诊断定位、定性正确率分别为94.2％、76.9％［6］。当CDUS发现问题后，对于定位、定性困难者，通过螺旋CT扫描，结合薄层、增强及三维重建等功能，诊断正确率明显提高。

　　3.4诊断率笔者通过对65例临床资料的分析，彩超对胆管癌的诊断率66.7％（6/9），胰头癌的诊断率63.6％（7/11），胆管结石90.3％（28/30），炎性狭窄37.5％（3/8），壶腹癌、十二指肠癌为0（0/2，0/1），肿大淋巴结50％（2/4）。螺旋CT对胆管癌的诊断率88.9％（8/9），胰头癌90％（10/11），胆管结石70％（21/30），炎性狭窄87.5％（7/8），壶腹癌、十二指肠癌100％（2/2，1/1），肿大淋巴结100％(4/4)。通过对CDUS检查及螺旋CT表现的综合分析、评估，CDUS＋螺旋CT联合应用，定位诊断达到99％，而定性诊断也比单项检查明显提高，达到95％。
   
　　通过本组65例临床资料及检查结果分析，笔者认为CDUS及螺旋CT作为无创影像学检查，二者联合应用对胆总管低位梗阻性疾病定位诊断准确，对定性也具有较高的特异性，是一种安全有效的检查方法，可以大幅提高低位胆道梗阻的定位、定性诊断率，能基本满足临床诊断要求，为临床进一步快速、合理的制订治疗方案提供了较好的帮助。

【参考文献】
  1吴在德，吴肇汉.外科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2008，535.

　　2毛伟东，张碧珍.胆总管下段结核梗阻一例.肝胆胰外科杂志，2000，3(12)：143-144.

　　3Hoeffel C，Azizi L，Lewin M，et al.Norml and pathologic features of the postoperative biliary tract at 3D MR cholangiopancreatography and MR Imaging.Radiographics，2006，26（6）：1603-1620.

　　4张剑波，林中，卢艺，等.ERCP与B型超声检查和CT对梗阻性黄疸诊断的对比研究.中国内镜杂志，2003，9(1)：44-46.

　　5黄志强.梗阻性黄疸临床诊断的进展.中国实用外科杂志，2001，21（8）：449.

　　6郭奕，马达.CT、B超、ERCP诊断梗阻性黄疸的评价.中国临床医学影像杂志，1999，10（4）：296.