CT引导经皮肺穿刺活检的临床价值

作者：桑俊文    作者单位：030053山西，山西焦煤集团职工总医院CT室

【摘要】  目的探讨CT引导下经皮肺穿刺活检的技术方法及对肺周围型占位病变的临床应用价值。方法对38例肺周围型占位病变的患者行CT引导下经皮肺穿刺活检的技术方法及资料进行回顾性分析。结果38例中确诊率97.37%（37/38），其中恶性诊断符合率为100%，良性诊断符合率为90.91%。结论CT引导下经皮肺穿刺活检对肺周围型占位病变的诊断的准确性较高、并发症较低，且操作简单、安全、可靠，可以在有条件的单位广泛应用。

【关键词】  体层摄影术；X线计算机；穿刺活检；诊断；肺

        随着CT的普及和应用范围的日益扩大，医疗诊断水平已不断提高，CT引导下经皮肺穿刺活检(transthoracic core needle biopsy，TNB)作为一种微创的非血管介入高效诊断方法已逐渐广泛应用。本文对38例肺周围型占位病变行CT引导下经皮肺穿刺活检的技术方法及资料进行回顾性分析，旨在提高肺穿刺活检的技术水平，探讨CT引导下TNB对肺周围型占位病变的诊断价值。

　　1资料和方法

　　1.1一般资料我科自2004年6月至2005年8月行CT引导下经皮肺穿刺活检病例38例，男29例，女9例，年龄27～56岁，平均43.7岁。临床表现：36例主诉有咳嗽、咳痰，16例主诉有咯血，10例主诉有胸痛或背痛，6例主诉有呼吸困难，4例主诉有近期明显体质量下降，1例无明显不适于查体发现。全部病例在胸部X线平片及CT检查上均怀疑或不能排除恶性肿瘤，并均为经纤支镜及痰细胞学检查未能明确诊断者的肺部周围型占位性病变，直径均大于3 cm，软组织病灶最大者截面8 cm×6 cm，最小者直径3.4 cm，本组38例的诊断结果均经临床及病理证实。

　　1.2术前准备穿刺前，患者皆行心电图、血常规、凝血3项及血小板计数检查，部分病例检查了肺功能。穿刺前做常规CT增强扫描，以排除血管病或血管畸形，观察肿块与血管间关系，以免误穿血管。并应结合CT强化扫描图像避开肿块坏死区，以提高病理诊断率。如在各项检查中提示有肺部感染，凝血功能障碍或重度心电图改变皆为TNB的禁忌证。

　　1.3自制CT穿刺角度器及定位器为便于对病灶定层定点，参考文献［1］自制了CT穿刺角度器和CT穿刺定位器，具体方法如下：以10 mm宽的胶布为基底，在基底上每隔10 mm做一条竖线，以直径3 mm，内有直径1 mm的铜芯的电线作为标线，每两个铜芯作为一个标线，两个铜芯之间为基底竖线，电线每节长12 mm，在基底上两头各超出1 mm。使用时，定位器会在CT上清楚地显示出标线，能够很容易的标出穿刺点。

　　1.4检查方法采用Somatom AR.C CT扫描机，层厚10 mm，层距10 mm，病变部位加扫5 mm薄层进行观察，然后在CT光标指示下，于目标部位黏贴自制CT穿刺体表定位器后，于目标部位上下几层行2 mm薄层进行观察，确定病变直径最大、离胸壁最近的、无肋骨等骨骼及重要血管、组织器官阻挡的部位作为进针层面，并在CT光标及自制CT穿刺体表定位器帮助下确定进针点，在CT上测量进针角度和进针的最小深度及最大允许深度。穿刺时，在自制体表定位器和自制CT穿刺角度器的帮助下，根据病变部位，患者取仰卧或俯卧位，尽量使肋间隙增宽，常规消毒穿刺点皮肤，依次局麻胸壁软组织至胸膜，然后将局麻针头退至肋间软组织内，稍停片刻退出体外，以活检针进针至皮下，令患者屏住呼吸进行穿刺。当进针至预定深度时，行自动切割取材。取材后，令患者屏住呼吸快速退针。穿刺针切割槽内可见一如线头虫样组织标本，放在滤纸上用10%福尔马林固定后送病理检查。操作后患者稍休息，穿刺后10 min后再行CT扫描，了解有无气胸、液胸、血胸发生，如有必要应及时处理，常规吸氧。术后24 h内严密观察患者生命体征变化，并在术后24 h再做胸部X线摄片检查。

　　2结果
   
　　本组38例中经本法穿刺活检作出明确诊断者37例，组织学诊断率为97.4%(37/38)。其中原发性恶性肿瘤27例（腺癌16例，大细胞癌1例，鳞癌5例，腺鳞癌1例，未分化癌3例及恶性间皮瘤1例），转移性癌1例。1例病理初诊为炎症，但于1个月后复查见肿块体积增大，抗炎治疗效果不明显，而随后的肿瘤化疗效果明显，最后证实为鳞癌，因此对肿瘤的漏诊率为3.6%(1/28)，肿瘤确诊率96.4%(27/28)，恶性诊断符合率为100%(27/27)。10例良性病变中，结核3例，炎性假瘤7例，良性诊断符合率为90.91%(10/11)。2例发生轻度气胸不治而愈，发生率为5.3%（2/38）。少数病例出现活检部位疼痛感或发热，吴景忠等［2］报道：活检后患者感觉严重胸痛或伴有发热者，则活检的病变多为炎性病变。未发现有血胸及血丝痰患者。

　　3讨论

　　3.1CT引导下经皮肺穿刺活检与其他检查比较的优势目前临床上对肺组织病理检查通常有5种途径：开胸手术，CT引导下TNB检查，纤维支气管镜检查（FOB），痰细胞学检查，胸腔积液脱落细胞检查。其中开胸手术因创伤大在未明确病变性质前逐渐被淘汰。痰细胞学检查，胸腔积液脱落细胞检查虽然目前仍作为常规检查，但阳性率偏低。因而FOB检查及CT引导下TNB检查目前被公认为得到肺部块影的病理结果的最有效方法［3］。FOB检查采用直视结合活检方法或用毛刷细胞学检查方法得到病理结果，Westcott等［4］报道FOB检查对中央型肺癌(腔内型)的敏感性高达92%～96%，但对周围型及支气管腔外形病灶敏感性明显降低，仅为25%～78%，且对直径<2 cm者价值更小。对于周围型肺部块影，FOB检查往往鞭长莫及，活检和毛刷细胞学阴性率均较高［5］，而TNB检查显示了对周围型肺部块影有较高的临床诊断价值［6］，本组CT引导下TNB检查的诊断阳性率为100%，而本组CT引导下TNB检查阳性者FOB检查皆为阴性。
   
　　本组结果明显优于文献，估计与应用自制的CT穿刺角度器和自制的CT穿刺定位器有关。因而我们认为对于肺部周围性占位病变，当CT提示有病变存在，而FOB检查为阴性者，仍然有必要行仅为微创的CT引导下TNB检查以明确诊断。并且TNB检查无绝对的禁忌证，但相对禁忌证为严重的肺功能减低，凝血异常及严重的肺循环高压等［7］。

　　3.2存在的问题TNB现在存在的问题不多，主要是假阴性和并发症的问题。虽然TNB检查对周围型肺部块影较高的临床诊断价值，本组仍然有1例穿刺疑为炎性假瘤实为鳞癌，即存在着3.6%的肿瘤漏诊率。据文献报道，穿刺技术的操作熟练程度和病理学检查的诊断技术水平，是影响穿刺诊断正确率的重要因素［8］。从穿刺角度出发，主要考虑是取材问题，因为当肿瘤在细支气管生长常造成局部支气管肺泡引流不畅，形成局部炎症或不张，这样定位针虽在病灶内，但取的组织可能是炎性病变。因此产生本组的肿瘤假阴性的可能因素为：(1)取材不足。(2)只穿刺取出坏死物质。(3)定位不准，自以为穿刺取出了病变组织。小病灶受CT容积效应的影响较大，往往容易将偏离的针尖误认为在病灶内［9］;或者将结节状病灶周围的炎症或肺不张误认为实质病灶。(4)取材标本内只有异常组织，无正常组织，不利于病理科医师对照诊断。(5)标本被污染或标本固定不佳。针对上述因素，应当采取的有效措施为：(1)广泛应用切割针，辅以抽吸针，使取材量大幅提高。(2)穿刺中避开坏死区，尽量穿刺病灶实质边缘部分，尤其是对于空洞只能穿刺空洞壁。(3)对于小病灶，当穿刺针尖接近病灶时，应用局部超薄扫描尽量减少容积效应明确针尖位于病灶内再取材;本组应用自制的CT穿刺角度器和自制的CT穿刺定位器，取得了明显良好的效果。(4)实质病灶周围有较多炎症或肺不张时，应尽量缩小窗宽减少上述非实质病灶的影响;这也是要求穿刺前做常规增强扫描的原因，这样既可以减少误操作，还可以更好的区分肿块和局部炎症或不张。(5)穿刺结果为非特异性阴性结果，而临床怀疑恶性者，建议再次穿刺。(6)取材应该注意计算好，尽量向病灶阻塞近端肺段区域穿透取材。(7)穿刺过程中取材尽量使切割针切割时由正常肺组织入病灶或由病灶入正常肺组织。(8)穿刺过程中进针宜慢、稳、准，负压抽吸用力均匀，退针宜快。(9)取材组织尽早固定，尽早送检切片。本组1例假阴性，占确诊恶性病例的3.6%，与李成州等［9］报道7.7%～10%的相比较稍低，此可能与我们除了采取上述措施有关外，还可能与我们应用自制的CT穿刺角度器和自制的CT穿刺定位器提高了对病灶取材的精确性有关，再可能与我们所选的所有病例均为周围性占位性病变，直径均大于3 cm也有关。据部分文献报道TNB检查的明确诊断率与肿块大小正相关，即直径>3 cm的结节TNB比直径<3 cm的结节明确诊断率高［6］。但也有文献报道CT引导下TNB的准确性与肿块的大小无关，肺内大、小结节的确诊率是相同的［10］。因而我们认为随着CT透视技术的普及，肺内大、小结节经TNB明确诊断率的差异将会消失;但为了提高一次穿刺取材满意率，必须进一步提高穿刺技巧和积累经验。
   
　　经皮肺穿刺活检最常见的并发症主要有气胸、出血、咯血及感染等症状，一般不需特殊处理，其中气胸最常见［11］，发生率为10.6%～42.6%［4］。罕见的包括大量出血，气栓形成及肿瘤播散和针道肿瘤移植。大量肺出血一般少见，朱琪等［11］报道均为中心型肿块，Berquist等［12］报道430例中有2例因出血死亡，2例均为中心型，因此在对肺门或纵隔旁病变穿刺时应特别注意做CT增强扫描以鉴别血管和肿块。本组虽为周围性占位性病变经皮肺穿刺活检，但全部穿刺前做常规增强扫描，这也许是本组未发生出血的原因。空气栓塞的并发症极少，但仍有报道［13］。关于穿刺活检恶性病变是否会导致肿瘤播散和针道转移，多数学者认为不会发生。Sinner通过对5 300例的随访仅发现1例，可见其发生率之低［14］。本组随访至今，无一例发生。
   
　　并发症的发生主要是由于患者本身，操作技术和器材等原因，其中患者本身的原因为：(1)合作性，如保持一些特殊体位不变、平静的呼吸、不咳嗽等是保证肺穿刺活检成功的基础，否则势必增大难度，增多并发症的出现；(2)老年并有长期阻塞性肺部疾患；(3)有肺大疱；(4)年龄偏大。操作技术上为：(1)病灶位置较深，穿刺路径较长。故宁可增加操作难度也要选择最近的距离，因为进针的距离越远，穿越的肺组织越多，对肺损伤愈大从而易引起并发症。(2)没有避开肺大疱。(3)反复多次穿刺进出胸膜。(4)在穿过脏层胸膜时嘱患者完全屏气，尽量避免穿插造成的裂伤。(5)避免经过叶裂。(6)使用的穿刺针的粗细，穿刺针愈粗，发生率愈高。不合适的器材可直接造成穿刺层面、穿刺点及穿刺角度错误，导致结果错误及不该发生的并发症的发生。
   
　　针对上述各种因素，预防和减少并发症发生及其严重程度的措施有：(1)选择适宜的患者。(2)术前多训练患者，增加患者配合度。(3)术前多复习CT片，制定最佳路径，尽最大可能避开一切有害因素。(4)术中仔细观察，认真定位，减少穿刺次数，力争一次成功。(5)选用合适的工具，如穿刺针及定位器、角度器等。(6)活检后应让患者安静休息，少量吸氧，穿刺点朝下的限制性体位，均可能有助于防止气胸的发生。气胸的发生可在术中、术后，Li等［15］报道气胸多发生在术后1 h。本组术中、术后发生气胸各1例。(7)活检后患者如咳嗽，可给予止咳剂。(8)穿刺过程中进针宜慢、稳、准，负压抽吸用力均匀，退针宜快。(9)穿刺后10 min后再行CT扫描，了解有无气胸、液胸、血胸发生，如有必要应及时处理。(10)术后24 h内严密观察患者生命体征变化，并在术后24 h再做胸部X线摄片检查。本组并发症少可能与采取以上措施有关。
   
　　综上所述，CT引导下TNB对于肺部周围型占位病变的诊断有较高的准确性，并发症较低，值得临床推广，但仍然需要提高操作技巧和积累实践经验，进一步降低假阴性率和并发症。

【参考文献】
  1沈正林，何家富，王万笔，等.CT穿刺角度器的制作和运用.放射学实践，2003，19(2)：153.

　　2吴景忠，程天明，雷志丹，等.CT导引下经皮肺穿刺活检的临床应用.河南诊断与治疗杂志，2002，16(1)：7-9.

　　3朱结辉，黄学全，黎海涛，等.CT引导下经皮肺穿刺活检对肺周围性病变的诊断价值.第三军医大学学报，2004，26(14)：1305-1307.

　　4Westcott JL，Rao N，Colley DP.Transthoracic needle biopsy of small pulmonary nodules.Radiology，1997，202(1)：97-103.

　　5Zavala DC.Diagnostic fiberoptic bronchoscopy：technicques and results of biopsy in 600 patients.Chest，1975，68(1)：12-19

　　6裘敏剑，高航翔，郑伟良，等.CT引导下胸穿肺活检对纤支镜阴性的肺部肿块诊断价值.放射学实践，2003，18(2)：88-90.

　　7杨洪吉.肺内结节性病变CT穿刺活检术的临床应用.邯郸医学高等专科学校学报，2003，16(4)：303-304.

　　8黄剑锋，黄昌杰，湛永滋，等.CT导向经皮肺穿刺活检的临床应用.中国肺癌杂志，2002，5(1)：58-60.

　　9李成州，张电波，刘士远，等.直径<3cm的肺部结节的CT引导经皮穿刺活检.临床放射学杂志，1999，18(7)：427-430.

　　10Yankelevitz DF，Henschke CI，Koizumi J，et al.CT-guided transthoracicneedle biopsy following indeterminate fiberoptic bronchoscopy in solitary pulmonary nodules.Clin Imaging，1998，22(1)：7-10.

　　11朱琪，王琨，任冉.经皮肺穿刺气胸发生率分析.介入放射学杂志，2001，10(2)：103-104.

　　12Berquist TH，Bailey PB，Cortese DA，et al.Transthoracic needle biopsy：accuracy and complication in relation to location and type of lesion.Mayo Clin Proc，1980，55(8)：475-481.

　　13Kodama F，Ogawa T，Hashimoto M，et al.Fatal air embolism as a complication of CT-guided needle biopsy of the lung.J Comput Assist Tomogr，1999，23：949-951.

　　14Sinner WN.Complication of percutaneous transthoracic needle aspiration biopsy.ACTA Radiol，1976，17：813.

　　15Li H，Bioselle PM，Shepard JO.Diagnostic accuracy and safety of CT-guided percutaneous needle aspiration biopsy of the lung：comparison of small and large pulmonary nodules.AJR，1996，167：105.