超声引导经皮穿刺或置管引流治疗膈下脓肿的临床价值

作者：张秀丽，王春福    作者单位：053700河北,阜城县医院彩超室050000河北，河北医科大学第二医院介入B超室

【关键词】  超声；经皮穿刺；置管引流；膈下脓肿

          随着介入超声在外科领域的广泛应用，为外科疾病的诊治提供了新的手段，膈下脓肿是外科术后常见并发症之一，我院采用超声引导经皮穿刺治疗膈下脓肿88例，现报告如下。

　　1资料和方法

　　1.1一般资料1996年9月至2008年12月门诊及住院患者88例，男62例，女26例；年龄17~74岁，平均43.2岁。其中门脉高压症胃倒次全术23例，脾肾分流术12例，脾破裂切除术10例，肝破裂修补术8例，胃穿孔修补术7例，胆囊切除术6例，阑尾周围脓肿5例，肝脓肿、肝癌切除术、胃癌根治术各3例，肝血管瘤切除术及壶腹癌胰十二指肠切除术各2例，胆囊穿孔、直肠癌根除切除术、结肠癌右半结肠切除术、肠梗阻肠切除肠吻合术各1例。临床表现：多在术后原发病好转时，逐渐又出现感染症状。发热、乏力、盗汗、厌食、衰弱等不良反应。局部症状多不明显，偶有疼痛。白细胞与中性粒细胞百分数明显增高。经超声检查诊断为膈下脓肿，其中左膈下脓肿45例，右膈下脓肿42例，双膈下脓肿1例。

　　1.2仪器与方法采用日本阿洛卡SSD5500 SV彩色多普勒超声诊断仪和AlokaSSD-630型实时超声显像仪，侧旁孔型穿刺探头，频率3.5 MHz。显示器上显示穿刺引导线。穿刺针18~16 G，长20 cm，一次性无菌留置引流导管（7~8.5）Fr×20 cm，引流管7 F及导丝。
   
　　穿刺前查血常规、出凝血时间、肝功能，口服或肌注维生素K及立止血。禁食8~12 h，视膈下脓肿所在部位取仰卧位、侧卧位或坐位。先行腹部超声检查定位，选择病灶显示最清楚及距皮肤最近的最佳路径，消毒皮肤，换用穿刺探头并计算穿刺角度和深度。用0.5%利多卡因局麻，将穿刺探头角度固定在病灶显示最清晰处，再将穿刺针或一次性无菌留置引流导管沿探头孔槽插入，嘱患者屏气立即刺入皮肤，在显示器上监视穿刺针进入脓肿中心后，拔出针芯，用20~60 ml注射器抽脓液，用庆大霉素加生理盐水或0.5%甲硝唑液反复冲洗至液体转清、抽净为止，注入16万~20万u庆大霉素和α糜蛋白酶4 000 u，插入针芯后拔针。脓液做细菌培养加药敏试验。术后给予广谱抗生素和0.5%甲硝唑液静滴，每日1次。

　　2结果
   
　　声像图特征：左膈下脓肿，左膈肌之下脾顶部或底部的上方区域，亦可在肝左外叶与横隔之间，测及梭形无回声区（图1）；右膈下脓肿，右膈肌之下肝顶部之上区域，测及扁球形或梭形无回声区（图2）；双膈下脓肿，在肝左外叶与横隔之间，测及左膈下扁球形及右膈下梭形无回声区，其内均散在大小不等点状或条状强回声（图3）。
   
　　88例膈下脓肿患者中，脓腔最大16.5 cm×9.6 cm× 8 cm,最小5.3 cm×1.4 cm×1.1 cm，首次穿刺最多抽出稀薄脓液1 800 ml。11例一次穿刺脓腔消失，脓液均在10 ml以下，治愈率16.2%。59例穿刺2~4次，间隔2~5天行下次穿刺，腔壁逐渐塌陷、缩小、消失，治愈率57.3%。18例首次抽出脓液量300~400 ml，虽然脓液抽净，但下次穿刺，仍有较多脓液，在超声引导下置管行闭式引流，此后每日或隔日用生理盐水加庆大霉素或0.25%甲硝唑液反复冲洗，注入16~20万u庆大霉素，保留4 h后开放引流管。穿刺当日50例体温下降至正常，18例3天内体温恢复正常，腹痛减轻或消失，白细胞下降，临床症状明显改善。穿刺过程无任何不适或并发症。本组88例经1~3个月随访无复发，治愈率100%。

　　图1超声显示左膈下脓肿9 cm×6 cm×5 cm，抽出脓液600 ml(SPLEEN:脾脏；AB：箭头所指为)（略）

　　图2超声显示右膈下脓肿16.5 cm×9.6 cm×9 cm，抽出稀脓1 800 ml(LIVER：肝脏；箭头所指为)（略）

　　图3超声显示双膈下脓肿，右侧11 cm×8 cm×6 cm，抽出黏稠脓液760 ml；左侧6 cm×5 cm×3 cm，抽出黏稠脓液280 ml（略）

　　3讨论
   
　　膈下脓肿包括所有位于膈肌之下、横结肠及其系膜以上间隙的局限性脓肿，多为外科手术后常见并发症，由膈下4条韧带分成7个间隙［1］。呼吸时隔肌上下活动，形成负压吸引。术后腹腔内残留液体、血液或炎性块，被吸引至膈下形成脓液。既往采用手术开放式引流或中西医结合治疗，病程长，且交叉感染，疗效差。
   
　　急性膈下脓肿病程短，壁薄，无论穿刺或置管引流，均在1个月内治愈。其中1例胆囊切除术后持续高烧1个月，诊断为右膈下脓肿，在超声引导下穿刺抽出黄色稠脓，置管后引流出1 680 ml脓液，经4周脓腔闭合治愈。
   
　　慢性膈下脓肿病程长，壁厚，脓液黏稠，有凝血块、坏死组织等固体物质堵塞针路，无法穿刺抽净，不能短时间置管引流干净，需用庆大霉素加生理盐水或0.5%甲硝唑液反复冲洗，腔内注入敏感抗生素和α糜蛋白酶，保留2天后再次抽脓，效果较好。1例肝破裂术后8年行置管闭式引流，3个月治愈。膈下脓肿多由杆菌和厌氧菌混合感染，用α糜蛋白酶可溶解纤维蛋白，促使炎症消退，便于下次穿刺。
   
　　左膈下脓肿穿刺或置管应取坐位，由背部外侧带进针，定位时避开胃。右膈下脓肿用套管针穿刺，一步法置管。本组88例患者行超声引导穿刺或置管闭式引流，选择距皮肤最近为最佳针路径，对周围脏器或血管无损伤，抽脓、冲洗脓腔、注药均较简便，可多次重复操作，安全，损伤小，无痛苦，并可迅速缓解临床症状，避免开腹手术时带来的副作用，无并发症，是治疗膈下脓肿的有效方法，值得临床广泛应用。

【参考文献】
  1陈仁彬.实用超声诊断学.北京：中国医药科技出版社，1997,185-187.