非典型肺炎影像学诊断与鉴别诊断

作者：姚勇，赵美臣，闫东辉，董阳    作者单位：250031山东，解放军第456医院医学影像科

【摘要】  目的了解肺部支原体感染的病因，影像学表现。方法分析群体突然发病18例支原体肺部感染患者的临床资料。结果群体突然发病，8例均为持续性高热38.5 ℃～40 ℃，咳嗽12例（66.7%），咳痰7例（38.9%），盗汗3例（16.7%）。胸片显示双肺多发性云絮状及小类圆形密度增高影6例（33.3%），9例呈局灶小斑片状密度增高影（50.0%），1例胸片示右侧肋膈角变钝，2例胸片基本正常。结论成人支原体肺炎病变早期影像学表现各异，不典型易误诊，应予重视。

【关键词】  肺炎；支原体；诊断

         支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）旧称原发性非典型肺炎、冷凝集阳性肺炎，是由支原体（mycoplasma,MP）感染引起的间质性肺炎及毛细支气管炎样改变，临床表现主要为顽固性剧烈咳嗽的肺部炎症。支原体是介于细菌与病毒之间的一组既不同于细菌又不同于病毒的病原体。而由肺炎支原体感染引起的肺炎称为肺炎支原体肺炎。其临床特征绝大多数都有发热，甚至持续高热,咳嗽轻重不一，呼吸困难少见，肺部体征轻微，甚至听不到水泡音。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料分析我区某部突发群体肺部感染18例，均为青年男性，年龄18~24岁。所有病例均为突然持续性发热，咳嗽12例，咳痰7例。发病时患者多以高热、咳嗽为首发症状，多呈刺激样，痰不多。无喘憋、心慌，无畏光、流泪等。查体无其他明显阳性体征。

　　1.2方法

　　1.2.1实验室检查血常规WBC<10×109/L 10例，WBC>10×109/L 8例，中性粒细胞0.57。

　　1.2.2胸部X线检查双肺纹理增多，双肺多发性云絮状及小类圆形边缘模糊的密度增高影6例，双肺局限性小斑片状病灶9例，右侧肋膈角变钝1例，胸片基本正常2例。

　　1.2.3治疗方法予病毒唑、大青叶抗病毒，阿奇霉素抗支原体感染及对症治疗。治疗3天后复查胸片较前相比无明显变化。并加大抗感染力度，加用乳酸左氧氟沙星治疗，治疗半月后复查病灶基本已吸收，全部治愈出院。

　　2诊断与鉴别诊断

　　2.1X线诊断可以基本归纳为五种类型：（1）类间质肺炎型：肺纹理增强、增粗、紊乱，可见细网格状、条状阴影；（2）肺门增大型：常呈单侧肺门阴影增大，模糊不清，偶可见球形或块状阴影；（3）肺泡实变型：表现为云絮状阴影，多位于右下肺，呈扇形或楔形，部分病灶呈磨玻璃样，其内可见点状或条状致密影；（4）混合型：同时存在肺泡实变和肺间质改变；（5）其他类型：少数患者表现为淋巴结肿大，少量胸腔积液及胸膜反应性增厚。

　　2.2鉴别诊断局限在上肺野的片状阴影需与浸润型肺结核鉴别，支原体肺炎一般短期可吸收，而后者抗痨治疗后2~3个月才能吸收，所以短期X线随访可鉴别。
   
　　多发性支原体肺炎与过敏性肺炎鉴别，短期随访中，后者的吸收更为迅速，加以血液中有嗜酸性粒细胞计数的增高可作为鉴别参考。

　　3讨论
   
　　肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的呼吸道感染。患者所在住地近期先后有18例出现类似的发热、咳嗽、咽痛等症状，应与传染性非典型肺炎、浸润型肺结核、病毒性肺炎、细菌性肺炎、甲型H1N1流感等相鉴别。　传统医学上的非典型肺炎是相对典型肺炎而言的，典型肺炎通常是由肺炎球菌等常见细菌引起的。症状比较典型，如发热、胸痛、咳嗽、咳痰等，实验室检查血白细胞增高，抗生素治疗有效。非典型肺炎本身不是新发现的疾病，它多由病毒、支原体、衣原体、立克次体等病原引起，症状、肺部体征、实验室结果结果没有典型肺炎感染那么明显，一些病毒性肺炎抗生素无效。
   
　　非典型肺炎临床特点为隐匿性起病，多为干性咳嗽，偶见咯血，肺部听诊较少阳性体征；X线胸片主要表现为间质性浸润；其疾病过程通常较轻。甲型H1N1流感胸片开始表现为肺内片状阴影，病灶进展迅速呈大片状毛玻璃样的弥漫性实变影。
   
　　X线检查是影像学诊断本病的重要手段。肺部病变表现多样化，早期间质性肺炎，肺部显示纹理增强及网织状阴影，后发展为斑点片状或均匀的模糊阴影，近肺门较深，下叶较多。约半数为单叶或单肺段分布，有时浸润广泛、有实变。儿童可见肺门淋巴结肿大。肺炎常在2～3周内消散，偶有延长至4～6周者。
   
　　8例支原体肺炎就医时，胸片首诊考虑肺部不典型感染，临床经病毒唑、大青叶抗病毒、广谱抗生素对症治疗三天后复查胸片与首诊无明显变化。复诊胸片诊断为支原体肺炎，临床调整用药阿奇霉素抗支原体对症治疗5天后复查胸片有明显吸收好转，两周后均治愈出院。
   
　　群体不明原因突发高热，连队卫生员及卫生所（队）医务工作者应予重视隔离观察病情变化，及时转送上级医院，查明原因，早期正确诊断，对症治疗，是早日痊愈的保障。

【参考文献】
  1李铁一.现代胸部诊断学.北京：科学出版社，2000，264-294.

　　2孔庆德，汪志杰.临床X线诊断手册.上海：上海科学技术出版社，1998，48-54.