【关键词】  左束支传导阻滞 急性前间壁心肌梗死 快速诊治

　　1 病历摘要

　　患者，男，56岁。因突发胸痛20min由救护车急送入院。20min前患者在休息时出现突发的胸痛并持续，自服麝香保心丸无缓解。既往有高血压、高血脂、冠心病史，曾做心电图显示完全性左束支传导阻滞(LBBB)。查体：T 36.4℃，P 96次/min，BP 148/86mmHg(1mmHg=0.133kPa)，颈静脉无充盈，双肺未闻及干湿啰音，心浊音界无增大，心音正常，心律规整，各瓣膜区无杂音，周围血管征阴性。心电图示：LBBB，V1、2导联呈QS波，ST段压低0.15mV，V3导联ST段降低0.05mV，V1、2导联T波低平，V4～6ST段减低且T波倒置。肌钙蛋白(CTnI)1.6ng/L，肌酸激酶的同工酶(CK-MB)正常。诊断为急性前间壁心肌梗死。

　　2 讨论

　　2.1 新发LBBB与原有LBBB的鉴别

　　左束支主干粗而短，其主干的前半部由前降支的室间隔前动脉供血，主干的后半部通常由右冠状动脉的房室结动脉和右冠状动脉的后降支发出的室间隔后动脉供血。LBBB在AMI患者中发生率为5%，主要发生于前壁心肌梗死，其发展为Ⅲ度AVB者较RBBB为少，但死亡率与右束支传导阻滞(RBBB)及其他双束支阻滞一样高。究竟是急性心肌梗死(AMI)伴发LBBB还是原有LBBB，主要依靠原有病史和心电图。区别两者的目的对判定病情程度极为重要。本病例原有心电图表明患者既往存在LBBB。

　　2.2 LBBB时对急性心肌梗死心电图形的影响

　　心电图能为AMI诊断提供快捷而直接的证据，常常具有决定性的诊断意义。LBBB时，心室激动主要由3个向量构成，依次为右室间隔、左室间隔和左室游离壁。该3个向量均由右向左，QRS向量环向左上显著偏移，且ST-T与其相反，由此带来QRS与ST-T变化：(1)V1、2呈QS或rS，Ⅲ、aVF呈现QS波群;(2)V4～6、I、aVR没有q波而呈R波，且无S波;(3)LBBB常继发ST-T变化，凡在QRS图形基本向上的导联中，如V4～6、I、aVR，表现为ST段下降及T波明显倒置，而在QRS图形基本向下的导联，表现为ST段轻度抬高及T波直立。由于这些改变特别是ST-T改变，导致AMI的图形改变不典型，从而使AMI诊断困难，尤其是无痛性AMI时。因此，对疑有AMI的患者应当详细阅读心电图变化，以发现AMI的诊断线索。

　　2.3 急性心肌梗死伴LBBB时心电图诊断线索

　　LBBB伴AMI或AMI伴LBBB时，以下变化提示AMI：(1)凡在QRS图形基本向上的导联中出现ST段未抬高甚至下降，T波倒置，而在QRS图形基本向上的导联中ST段未降低反而抬高，T波直立;(2)V4～6、I、aVR出现q波;(3)V1、2出现显著的r波;(4)心电图呈现ST-T动态变化。本病例V1、2应当表现为ST-T抬高，实际上反而下降，T波应当倒置却表现为低平，成为急性心肌梗死重要的诊断线索。

　　2.4 诊断困难时应当及时采取的诊疗策略

　　疑有AMI而心电图具有AMI的诊断线索时，应当立即行冠状动脉造影检查，以尽快明确诊断并及时实施支架植入术。如果支架植入术受限或超过时间窗，要立即实施溶栓治疗。若无心电图诊断线索而高度怀疑AMI时，要密切观察心电图的动态变化，并急查心肌损伤标志物。由于支架植入术与冠状动脉溶栓治疗的疗效和改善预后与时间密切相关，因此应当抓紧时间，尽早诊断，以免延误关键性措施的实施。