【关键词】  外伤性蛛网膜下腔出血 持续腰大池引流 护理

外伤性蛛网膜下腔出血（TSAH）是颅脑损伤最常见的病理变化，有关病例调查显示41％的中、重型颅脑损伤患者入院头颅CT有TSAH表现［1］。蛛网膜下腔出血有20％～25％可发生脑积水，可以引起意识障碍，严重者死亡，这是由于出血进入脑室系统或基底池，阻塞了脑脊液循环通路［1］。同时大量的血性脑脊液对脑膜产生强烈的刺激，可引起无菌性炎症反应，使软膜与蛛网膜之间发生黏连，甚至阻塞蛛网膜绒毛，从而造成脑脊液的分泌和吸收障碍［2］。尽快清除蛛网膜下腔内的积血是治疗外伤性蛛网膜下腔出血的关键。我院于2005年6月—2009年6月对65例中、重型颅脑损伤致蛛网膜下腔出血患者采用腰穿持续引流取得满意疗效，现将护理过程介绍如下。

1临床资料

本组65例患者中男47例，女18例，年龄15～70岁，平均33岁。车祸伤44例，打击和砸伤16例，坠落伤5例；入院时颅脑损伤格拉斯哥昏迷记分（GCS）9～12分18例，6～8分40例，3～5分7例；TSAH伴弥漫性轴索损伤25例，伴颅内血肿及脑挫裂伤40例，其中开颅手术48例。

2护理

2.1一般护理

2.1．1心理护理神志清醒的患者及昏迷患者的家属多数会产生恐惧心理，误认为腰大池引流是抽骨髓，而有回避或拒绝治疗的心态。因此，术前按照腰大池引流术健康指导路径向患者及其家属详细说明腰大池引流的操作简单、安全、微创、有效等优点及治疗的必要性和预后等，取得患者的配合、家属的支持。对躁动或精神紧张的患者，遵医嘱使用镇静剂。

2.1.2病情观察、记录定时监测生命体征、GCS记分、严密观察瞳孔的变化并准确记录，发现异常及时报告医师。正确区分颅内高压与颅内低压性头痛，颅内低压性头痛的特点是抬高床头或坐位时，头痛加重，平卧后头痛减轻，给予放低床头及停止或放慢引流速度后，头痛可缓解。如出现头痛加剧、意识障碍加深或偏瘫等情况，应考虑有无继发颅内出血、脑梗死等并发症，及时报告医师。准确观察颅内压（ICP）的变化，ICP＞2.0kPa时［3］，立即报告医生，并将患者床头抬高20～30°、氧气吸入、遵医嘱给予脱水治疗。本组有2例出现脑梗死，经积极给予扩血管，改善微循环及高压氧治疗后恢复良好。

2.1.3引流液的观察、记录严密观察引流液的颜色、性质、量并详细记录。蛛网膜下腔出血引流出的脑脊液多为血性液，一般2～3d后可由血性转为橙黄色，如突然变红，提示再出血的可能。而引流液混浊或有絮状物，则有颅内感染的可能。

2.2并发症的预防及护理

2.2.1预防感染引流袋及置管部位的敷料每日更换1次并保持清洁干燥，更换时，引流管接口的上端用带有乳胶保护套的止血钳夹住，防止空气或管内脑脊液逆流。其连接口在更换前后均应以2％碘酊、75％酒精消毒，并用无菌纱布包裹，妥善固定。搬动患者时，先夹闭引流管的开关，以防引流液逆流。在更换引流袋、测颅内压、椎管内注射药物时，严格遵守无菌操作原则。严格控制置管引流时间，以5～9d为宜，尽量不要超过10d。每日实验室检查脑脊液常规及生化，此标本由接口处留取。如发现有颅内感染，可根据培养结果椎管内注射有效抗生素。本组1例出现颅内感染，通过椎管内给药感染得以控制。

2.2.2预防引流管不畅防止引流管受压、扭曲、打折。引流液中如有蛋白絮状物、小块血凝物或挫碎的脑组织，可在严格无菌操作下，用无菌注射器抽取无菌生理盐水冲洗，引流管多能再通，如经冲洗后仍不通则由医师拔除引流管，换一腰椎间隙重新置管。本组引流时间最短为5d，最长为9d，发生堵管18例，15例无菌生理盐水冲洗通畅，3例因出血量过多，引流管反复阻塞而拔管。

2.2.3预防低颅压、颅内血肿引流袋应置于床沿下，低于脑脊髓平面。根据引流量调整其高度，患者绝对卧床，及时巡视病房，保持24 h引流量为200～300 mL，以不超过300 mL为宜，避免单位时间内引流过快。使用有调节器的引流装置，一般以2～5滴·min-1为宜。

2.2.4预防脑脊液漏拔管指征：拔管前先试行夹管24～48h，在此期间严密观察患者的神志、GCS昏迷记分、瞳孔、生命体征的变化，无异常，则可拔除引流管。拔管后若置管部位有脑脊液溢出，应给予缝合1针，加压包扎。如在引流中一旦发现穿刺部位脑脊液漏，也需及时拔除引流管，丝线缝合穿刺点，更换穿刺点再行引流术。

3结果

本组65例均在伤后或术后3～4d行腰穿置管引流，引流时间5～9d，恢复良好43例，中残18例，植物状态1例，死亡3例，死亡率4.6％。

4讨论

4.1外伤性蛛网膜下腔出血采用腰大池置管持续外引流术，可以加快脑脊液的生成，快速廓清血性脑脊液，减轻其对脑和脑膜的刺激，促进其循环和吸收。缓解脑血管痉挛，改善脑缺血状态，可显著减少外伤后脑积水、脑水肿、脑梗死的发生率，减少继发性脑损害,还可迅速减轻头痛、颈项强直等症状。

4.2腰大池置管持续引流过程中要严密观察病情变化、观察引流液的性质、颜色和量并详细记录，妥善固定腰池引流管并保持通畅，根据引流量调整引流袋的高度和滴速防止低颅压，严格遵守无菌技术操作原则，防止气体或引流液逆流预防感染等护理措施，是腰大池置管持续外引流术成功的根本保障,更有助于减少并发症的发生。

4.3对昏迷患者（GCS＜7分）的家属做好心理安抚，告之腰大池持续引流的优点及治疗的必要性，以取得配合，同时做好预防患者并发症的护理：如预防压疮、泌尿系感染、坠积性肺炎等，做好气管切开后及鼻饲等的护理保证患者早日康复。

4.4对意识清醒（GCS＞8分）的患者按照腰大池持续引流术健康指导路径向其说明腰大池引流的操作简单、安全、微创、有效等优点及术后需配合的治疗、护理的要点以取得患者的配合，并及时地安慰与鼓励患者，树立其战胜疾病的信心，在体现“以患者为中心”服务理念的同时提高患者的治愈率。

【参考文献】
  ［1］Servadei M,Murray GD,Teasdale GM,et al. Traumatic subarachnoid hemorrhaged emographic and clinical study of 750 patients from the European brain injury consortium survey of head injuries ［J］.Neurosurgery,2002,50(2):261-267.

［2］田龙飞，黄克力.持续腰大池引流治疗85例外伤性蛛网膜下腔出血的临床分析［J］.宁夏医学院学报，2008，30（6）：751-752. .

［3］蔡友锦，李雪冰.持续颅内压监测在神经外科ICU的应用与护理［J］.护士进修杂志，2006，21（8）：704-705.