作者：孙风琳， 何治平    作者单位：(宁夏石嘴山市第二人民医院，石嘴山 753000)

【关键词】  骨科 DCO概念 严重多发伤 护理

　创伤控制骨科 (damage control orthopaedics，DCO)目的是救命、保全伤肢、控制污染、避免生理潜能进行性耗竭、为计划确定性手术赢得时机[1]，可提高严重多发伤病人的生存率，减少并发症的发生。自2007年以来，我们以DCO概念为指导，制订了严重多发伤患者急救护理程序，应用于实际工作中，效果良好，现报告如下。

　　1 临床资料

　　我院自2007-2009年应用DCO概念救治了58例严重多发伤的患者，其中男41例，女17例，年龄16～68岁，平均36岁。58例均合并创伤、失血性休克，29例骨折，其中13例多发性骨折，12例合并颅脑外伤，9例合并胸部损伤，27例合并腹部闭合性损伤。创伤严重评分ISS(injury severity score)[2]20～54分。ISS评分是将身体划分为6个区域，分别是头颈部、面部、胸部、腹部、四肢、骨盆的损伤。多处创伤时，计算3个最严重创伤区的最高AIS (abbriviated injury scale)值的平方和，即为ISS总分，分值越高、创伤区域越多、死亡率越高，ISS>16分为危重伤。本组58例按创伤严重评分ISS 20～25分25例、>25分21例、≥40分11例、54分1例。

　　2 护理

　　根据此类患者病情复杂及骨科DCO概念，制定了科学、规范的护理急救程序，即ABC制护士抢救配合分工程序图，通过规范化的分工，预见性的抢救程序，在抢救患者时忙而不乱，行之有效，为抢救患者的生命赢得宝贵时间。

　　2.1 A护士的职责 负责呼吸系统管理。抢救过程中位于患者头部。

　　2.1.1 快速评估伤情 患者入急诊科，A班护士主动迎接，边问边看边检查[3]，看即观察面色、表情、伤处情况等;问：受伤史、伤后时间、处理情况等;检查：①意识状态、瞳孔;②在5～10s内看、听、感觉患者有无呼吸;③监测脉搏和指端温湿度;④监测生命体征，迅速掌握有无危及生命的情况，明确处理重点，对清醒的患者予以心理安慰。

　　2.1.2 保持呼吸道通畅 观察患者呼吸的深浅度、频率，有无呼吸困难，胸廓运动是否对称等。头偏向一侧，尽快清除口鼻腔内分泌物、血块等异物。防止误吸，解除呼吸道梗阻，持续吸氧，及时吸痰，必要时使用简易呼吸器。

　　2.1.3 协助开放性颅脑损伤患者的止血，用无菌纱布覆盖加压包扎止血，若病情允许可将头部抬高以减少出血量。

　　2.2 B护士的职责 负责循环系统、生命体征的管理。

　　2.2.1 维持有效循环 护士以最快速度用静脉留置针开放2条或3条静脉通道，补充血容量。保持室温，使用复温输液装置，使患者恢复热平衡。研究表明，加温至36～37℃液体用于静脉输液安全、可靠和舒适，尤其是已存在休克和低温的患者，输注加温的液体可尽快恢复有效循环血量[4]。作相关药物过敏试验，留取血标本查血常规、血型、备血、生化、出凝血时间、动脉血气等。

　　2.2.2 严密观察病情变化 连接心电监护仪，观察患者的心电图、血压、心率变化，协助医生进行除颤。观察意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度、出血量、尿量以助判断伤情。留置导尿，准确记录尿量，以便观察组织灌注量，作为调整输液的依据之一。

　　2.2.3 协助控制出血、妥善固定 外伤出血伤员每延迟抢救10min，伤员生存率下降10%[4]。密切观察患者出血情况，迅速处理活动性出血，创面广泛出血者可用无菌纱布覆盖或填塞后绷带加压包扎止血，较浅血管破裂出血可直接结扎止血。四肢开放性骨折大动脉损伤、皮肤撕脱伤者可现场紧急压迫止血，并用夹板妥善固定骨折肢体，抬高患肢，尽量少搬运患者。做各种检查必需搬运患者时，患肢应保持功能位，轻抬轻放，减少局部出血，减轻疼痛。

　　2.3 C 护士的职责 负责病情记录，对外联系，术前准备。位于急救治疗车旁。

　　2.3.1 病情记录 对急救护理全过程记录要完整、准确、及时，如病情变化、出血量、用药、治疗及血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔及执行口头医嘱等。提供可靠的法律依据。给患者佩戴腕带，快速识别并核对患者。

　　2.3.2 尽快做好手术前的一切准备 如备皮、留置胃管、手术通知单等，对危及生命的脏器损伤保证手术及时进行。

　　2.3.3 后勤保障 提供药物和抢救用物，如导尿包、静脉切开包、气管插管、气管切开、环甲膜穿刺、腹腔穿刺、胸腔穿刺、心包穿刺、胸腔闭式引流、血管结扎等。联系相关科室查急诊心电图、B超、X线、CT或MRI，准备氧气枕等物品，联系陪送员;请相关科室会诊，及时通知麻醉科准备手术。

　　2.3.4 负责与相应科室的联络及护送患者进入ICU病房，严重创伤患者DCO完成后应立即送入ICU处理。通知ICU病房做好准备工作，做好交接工作。经ICU治疗，在病情允许时，转回专科行确定性手术和后续治疗。

　　3 结果

　　58例严重多发伤患者2例死亡，56例治愈，对严重多发伤患者运用DCO概念制定并应用护理急救程序，充分调动了护士工作主动性、准确性，缩短了抢救时间，提高了抢救效率和抢救成功率。抢救成功率显著提高，从82.6%提高到96%。

　　4 讨论

　　4.1 严重多发伤骨科DCO概念的应用，是严重多发伤患者救治思想的重大进步，而护理急救程序的应用是保障骨科DCO概念在临床实施成功的有力措施。本组58例多发伤患者均在2min内完成伤情评估，5min内通知医生入抢救室、开放气道、建立静脉通道、留置导管，15～20min内固定伤肢、止血、完成备血和术前准备。

　　4.2 应用骨科DCO概念初期采取救命措施的同时要配合医生止血、清创、固定，这就要求护士在现场能快速作出反应，及时采取有效措施，这无疑对护士的自身素质和专科素质都有很高的要求。由于抢救程序合理，护士分工明确，措施果断，效果明显，为抢救患者生命赢得了宝贵的时间。

【参考文献】
  　[1] 王一镗.严重创伤救治的策略-损伤控制性手术[J].中华创伤杂志，2005，21(1)：32-35.

　　[2] 朱佩芳，周继红.创伤评分[M]//王正国.创伤外科学.上海：上海科学技术出版社，2002：48.

　　[3] 高劲谋.损伤控制外科的进展[J].中华损伤杂志，2006，22(5)：324-326.

　　[4] 姜兰.损伤控制术救治44例严重创伤患者的手术配合[J].中华护理杂志，2009，44(10):948-949.