作者：郗淑红，马志芳    作者单位：宁夏医科大学附属医院眼科 银川 750004

【关键词】  新生儿

　　新生儿泪囊炎泪道阻塞是眼科常见病、多发病，出生10d内的新生儿发病率达0.3%～0.5%［1］，常误诊为结膜炎。我科2006年1月至2008年6月在表麻下行泪道冲洗-探通-冲洗治疗新生儿泪囊炎32例（34眼），效果良好，现将护理体会报告如下。

　　1  临床资料

　　1．1  一般资料 

　　本组32例(34眼),男18例(19眼),女14例(15眼),年龄最小2个月,最大1岁5个月。其中2～6个月20例(22眼),6～12个月10例(10眼),12个月以上2例(2眼)。剖宫产21例,平产11例,城市12例,农村20例。临床表现均为单眼或双眼发红、溢泪、脓性分泌物增加，因挤压泪囊部有脓性分泌物自泪小点溢出而确诊为新生儿泪囊炎。

　　1．2  治疗方法

　　首先用0.25%林可霉素或0.5%庆大霉素眼液滴眼，结合泪囊区按摩，无效者行泪道加压冲洗、泪道探通术。泪道探通前用倍诺喜（盐酸奥布卡因滴眼液）泪点及结膜表面麻醉1～3min。患儿取仰卧位,固定好患儿头部及四肢,避免上下、左右运动。首先用泪点扩张器扩大下泪小点。操作者将下睑向下方牵拉,充分暴露并确认下泪小点。用0.9%的生理盐水作泪道冲洗。如果泪道不通,退出冲洗针头。换为自制6号泪道探针插入泪小管,水平推至泪囊,当感到探针能触到骨壁时,将探针转为90°,沿着鼻骨侧壁轻轻均匀用力,在鼻泪管内下行至鼻泪管下端阻塞处,感到有一种落空感,证明探针已进入鼻腔。此时将探针缓缓上提至鼻泪管的位置,将抽有0.9%生理盐水的注射器接上探针,边退边注水冲洗,此时患者有吞咽动作,或同侧鼻孔有液体流出,说明探通成功,探通深度为25～35mm。术后继续滴抗生素眼液和行泪囊区按摩以防止再堵塞。

　　1．3  治愈标准

　　(1)泪道冲洗通畅无阻力,无流体反流。(2)泪道冲洗有吞咽动作或同侧鼻孔有液体流出。(3)流泪、流脓消失,压迫泪囊区无黏脓性分泌物从泪点溢出。

　　2  结果

    32例34眼经抗生素眼液滴眼和泪囊区按摩治愈5例（6眼）；行泪道加压冲洗1次治愈5例（6眼）；泪道加压冲洗加泪道探通术1次治愈21例（21眼）；1例（1眼）首次探通治疗时形成假道并出现局部感染，经口服头孢拉定混悬液，局部滴抗生素眼液，炎症控制后再行泪道冲洗探通术未治愈，有效率97%。全部病例随诊1个月，随访6个月，无1例复发。

　　3  护理

　　3.1  首先操作者必须熟悉泪道解剖结构,具有娴熟的泪道探通操作技术,在技巧上做到稳、准、轻。避免重复操作,尽量减少对组织的损伤和假道形成。

　　3.2  治疗前宣教新生儿泪囊炎不需要住院治疗，可在眼科门诊治疗室接受治疗和指导。患儿家长大多心情紧张、知识缺乏，接诊护士可利用泪囊解剖图宣教有关新生儿泪囊炎的病因、病理、治疗经过及结果观察。介绍加压泪囊区按摩、加压泪道冲洗、泪道探通术3种治疗方法的适应证和禁忌证，消除其紧张、恐惧心理，帮助他们掌握相关知识，教会其新生儿眼部护理法，使之积极配合治疗护理工作。由于小儿的解剖特点,表现在泪点小,局部组织脆弱,故易造成损伤,手术时一定要固定好患儿四肢及头部,以免手术时患儿躁动而误伤周围组织［1］。另外,要松解颈部纽扣及系带,避免新生儿哭闹时造成缺氧状态。固定头部时用力要适当,因为婴儿的前囱、后囱没有完全闭全,避免用力过大,引起颅内压增高,导致其他并发症的发生［2］。

　　3.3  滴药示范
 
　　新生儿泪囊炎治疗首先做好眼部卫生，遵医嘱用抗生素眼液滴眼，6～8次/d。滴药前洗净双手，剪指甲，先挤压排空泪囊内分泌物再滴药，使药液易于进入泪囊。清醒患儿滴眼药时常需两人合作，一人固定患儿头部及四肢，一人轻按下眼睑暴露结膜囊，滴入眼药1滴。一人操作时，可趁患儿熟睡时，一手轻轻暴露结膜囊，一手滴药。注意药瓶不宜举得过高，防止药水滴入时刺激眼睛。但也不能举得太低，以防瓶口触及眼睛，一般以瓶口距眼睛1～2cm为宜。瓶盖应倒立放置，瓶口不能触及其它物品，用后及时盖上，防止污染。滴药后药水溢出，可用清洁干棉球或干净的面巾纸拭去，避免用不洁物品擦双眼。

　　3.4  泪囊区加压按摩方法 

　　新生儿封闭泪道的膜组织较薄，泪囊区压迫按摩治愈率较高。该方法简单有效、安全方便，患儿无痛苦，家属易接受，并不受时间和地点的限制。一般每天做2～3次，每次按摩4～5下，1周为1个疗程，持续2周。按摩前，操作者洗净双手，剪指甲，尤其是拇指甲。患儿仰卧位，一人固定头部和四肢，予患眼滴抗生素眼液后，操作者一手拇指压住内眦上下泪点开口处，另一手在同侧泪囊区向下、沿鼻腔方向作压迫按摩，迫使泪囊内容物向下冲开封闭的膜瓣。如封闭的膜瓣较薄被冲破，则能彻底治愈新生儿泪囊炎；如封闭的膜瓣较厚不能冲破，只能减轻局部炎症，为下一步治疗做好准备，按摩结束后再滴眼药水。

　　3.5  泪道加压冲洗、探通术的配合 

　　泪囊区压迫按摩2周后未愈的患儿，可行泪道加压冲洗、探通术［3］。将泪道加压冲洗、探通、再冲洗3个步骤连在一起，可提高治愈率。准备消毒自制空心泪道探针1枚（5号半皮试针头磨去针尖），一次性5mL注射器1副，生理盐水5mL，倍诺喜（盐酸奥布卡因滴眼液）眼药水1支。患儿仰卧位，护士用上胸部固定患儿身体，两手前臂固定患儿双手及肩关节，双手固定患儿头部，操作者给患眼滴麻醉药后，右手持5mL一次性注射器（内有5mL生理盐水）接自制空心泪道探针，从下泪点进针，冲洗泪道，将分泌物冲洗干净后，再加压冲洗。如不通，勿拔针，即行泪道探通术，将探针插进鼻泪管，探通成功后，边缓慢退针边冲洗，逐渐将针拔出。加压冲洗和泪道探通成功以患儿有吞咽动作或同侧鼻腔有液体流出为标志。冲洗探通时注意：患儿头部始终固定,避免摆动撕破泪小点或探通失误形成假道；冲洗量不宜过多，应防止新生儿吞咽与呼吸不协调使液体吸入气管；操作熟练，动作轻巧，不可过度暴发用力，防止形成假道；探通后，患眼仍需滴抗生素眼液、泪囊部挤压按摩，3次/d，甚至冲洗泪道，确保治疗效果。该操作可多次择期反复进行。

　　3.6  术后次日复诊,了解患儿一般情况及溢泪溢脓症状是否消失。先天性鼻泪管阻塞一般只需探通1次即可,无需再继续冲洗。如果仍有溢泪、溢脓,需再次探通,直至冲洗通畅,治愈为止。术后眼部滴抗生素滴眼液,每日3次。若冲洗泪道时有轻微损伤或局部肿胀,术后1～2d内可自行消退,应向家长解释清楚,充分消除其顾虑。复诊时,局部分泌物仍多,证明不通畅或发生了二次黏连，医生和家长要树立信心,为患儿进行再次探通术。

　　4讨论

    泪道先天发育不良、先天性鼻泪管阻塞是引发新生儿泪囊炎的根本病因。先天性鼻泪管阻塞、泪道先天发育不良主要是由于胎儿期鼻泪管下端Hasner膜封闭,或上皮碎屑组织阻塞鼻泪管;极少数原因是鼻部畸形或骨孔鼻泪管狭窄所致。由于泪液和泪囊内分泌物无法排出,微生物在盲道内不断繁殖形成泪囊炎。因其临床表现仅有溢泪，常不易引起家长的注意。先天性鼻泪管阻塞导致泪液潴留，当家长护理新生儿时不注意双手、洗脸用具及拭泪用物的卫生时，可导致继发性新生儿泪囊炎，出现眼结膜充血、脓性分泌物增加，尤其是睡醒时有睁眼困难、畏光、溢泪等表现，此时被家长重视而就诊。由于临床表现与急性结膜炎相似，容易误诊。鉴别诊断的有效方法是挤压泪囊部观察泪小点是否有脓性分泌物流出，即可确诊。此类病症药物治疗无明显疗效。只有冲洗或探通泪道才是最有效的治疗方法。新生儿泪囊炎应先对症治疗，用抗生素眼液滴眼控制炎症，然后对因治疗，解除鼻泪管阻塞。由于新生儿封闭泪道的膜组织一般较薄，泪囊区压迫按摩、泪道加压冲洗和探通常能有效解除阻塞，使泪道通畅。为巩固疗效，防止继发感染、预防再堵塞，继续用抗生素眼液滴眼，泪囊部挤压按摩或冲洗泪道。由于新生儿泪小点小,泪道组织娇嫩而且不合作,在操作时具有一定的难度,因此具有熟练的操作技巧和作好细心的护理是泪道探通术成功的关键。笔者总结了泪道探通术治疗新生儿泪囊炎的护理体会。主要护理措施为:(1)必须熟练掌握新生儿泪道解剖特点和护理技术。(2)术前、术中细心操作,精心护理是泪道探通术成功的关键。(3)小儿泪道冲洗器,具有探通、冲洗的双重作用,为新生儿泪囊炎的治疗提高了临床疗效。

【参考文献】
  　　［1］丁顺英,刑建华,李俊玲.先天性鼻泪管阻塞探通手术的护理体会［J］.眼外伤与职业眼病杂志,2005,27(3):232.

　　［2］吕国芳,王旭.泪道探通术治疗新生儿泪囊炎的体会［J］.眼外伤职业眼病杂志,2005,27(4):305.

　　［3］李俊洙.实用小儿眼科学［M］.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1996:266.