作者:陆丽华,周小梅,杨 平 作者单位:541002,广西壮族自治区南溪山医院。
【关键词】 脑外伤;去大骨瓣减压术;护理
去大骨瓣减压术是重型颅脑损伤的重要治疗手段,在一定程度上可缓解因脑肿胀而引起的颅内压增高,但去骨瓣减压术后出现迟发性血肿较少见,我科2003年1月—2009年12月共发现脑外伤去大骨瓣减压术后迟发性血肿20例,经积极治疗,取得良好的效果。现将护理体会介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组20例,男15例,女5例;年龄15岁~65岁,平均48岁;入院时GCS评分3分~8分,其中3分5例,4分~8分15例。
1.2 治疗方法
入院后均行去骨瓣减压术,术后6 h内发现对侧迟发性血肿4例,术后48 h内因病情加重复查CT发现迟发性血肿12例,术后2 d~7 d发现血肿4例,其中8例再次手术清除血肿,12例保守治疗。
1.3 结果
恢复良好8例,生活自理4例,重度残疾2例,死亡6例。
2 护理
迟发性血肿的发病高峰在脑挫裂伤后3 d内或于清除其他脑内血肿减压术之后,特别是曾有低血压、脑脊液外引流、过度换气或强力脱水的病例预后差[1]。提高治疗效果的关键在于早期发现、及时处理,这就要求护士有较强的责任心和丰富的专业知识。
2.1 重点观察骨窗张力
骨窗张力可直接反应颅内压的变化。骨窗张力可分为3级,Ⅰ级:触唇感,骨窗张力低;Ⅱ级:触鼻感,骨窗张力中等;Ⅲ级:触额感,骨窗张力高[2]。骨窗张力可直接反应颅内压的变化,术后应30 min~60 min观察并记录1次,骨窗张力应作为交接班的重点,双方同时轻轻触摸骨窗,共同感受骨窗张力,以做到动态观察骨窗张力。如果骨窗张力增高,应立即监测病人的意识、生命体征,并报告医生及时处理,有研究表明:通过对骨窗张力的观察可使40%~50%发生迟发性颅内血肿的病人避免再手术的痛苦,而通过快速及时地保守治疗使病情得以控制并康复[3]。本组7例病人术后48 h内骨窗张力由Ⅰ级增至Ⅲ级,9例由Ⅰ级增至Ⅱ级,经积极治疗后,12例骨窗张力降低,4例骨窗张力无改变,8例二次手术清除血肿。由于发现及时,得到早期正确治疗,8例预后良好。
2.2 严密观察意识、瞳孔、生命体征
迟发性血肿所产生的占位效应,将直接影响病人的意识、瞳孔、生命体征,这也是早期发现迟发性血肿的护理观察要点。①意识状态的观察:术后意识清醒的病人出现躁动或意识障碍进行性加重,应及时通知医生,尽早复查CT。②瞳孔的观察:瞳孔变化是迟发性颅内血肿导致脑疝的早期重要体征。一侧瞳孔逐渐散大,对光反应由灵敏变为迟钝或消失,警惕迟发性血肿的发生,同时注意与动眼神经、视神经损伤、药物、眼部疾患引起的瞳孔变化进行鉴别。③生命体征的观察:术后应15 min~30 min监测1次生命体征并记录,早期的“一高二慢”(血压高、呼吸慢、脉搏慢,即cushing三联征)较常见。同时应了解病人有无其他复合伤,手术中有无大出血,血容量是否充足等,结合意识、瞳孔作出正确判断。本组病人术后48 h内发现病情变化16例,其中8例二次手术清除血肿,8例保守治疗。
2.3 观察早期临床症状
①颅内压的观察:迟发性血肿可加重或引起颅内压增高,主要表现为头痛加重、频繁呕吐、烦躁不安。若病人头痛加重或呕吐,应警惕迟发性血肿的发生。②神经系统体征:迟发性血肿会加重原有肢体活动障碍,注意检查肢体的肌张力,有无感觉障碍。
2.4 体位护理
准确控制病人的体位有助于降低颅内压而减少迟发性血肿的发生。①术后6 h生命体征平稳者,给予头高脚低位,可减轻脑水肿,降低颅内压,促进静脉回流,利于减少脑疝和防止并发症。②翻身时动作轻稳,避免颈部扭转和头部震动,使头部与躯体在一纵轴线上, 对于躁动的病人,使用约束带约束病人肢体,加床栏保护,必要时根据医嘱使用镇静剂。③当减压窗处于重度脑膨胀时,应避免患侧卧位,骨窗勿置于较硬的物体上,采用让病人头部睡水枕的方法,有利于减轻脑水肿,又能预防枕部后疮的发生。
2.5 减少诱发因素
颅内压增高是导致迟发性血肿的重要因素,对迟发性血肿除及早发现和及时处理外,还应尽量减少引起颅内压增高的操作。术后病人绝对卧床休息,保持呼吸道通畅,带气管插管或气管切开痰液黏稠者,使用微量泵持续泵入0.45%生理盐水2 mL/h~4 mL/h行气道湿化,吸痰时动作轻柔,防止剧烈咳嗽。保持大便通畅,3 d无大便者,根据医嘱使用缓泻剂或灌肠。躁动病人应分析躁动原因,必要时给予镇静剂。
3 体会
迟发性血肿的病人病情变化快,护士应有敏锐的观察力和丰富的专业知识,术前、术后护理工作到位,班班交接清楚,为病人赢得最佳治疗时期,提高抢救成功率及病人的生存质量。
【参考文献】 [1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学出版社,1998:339.
[2] 彭寅旭.重型颅脑损伤病人去骨瓣减压术后的观察与护理[J].中国实用神经疾病杂志,2006,9(4):147.
[3] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1996:58.
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