作者：姚志珍,徐 奇,毛建国　    作者单位：200129，上海市浦东新区沪东社区卫生服务中心

摘要】  介绍自我护理概念、慢性阻塞性肺病(COPD)病人自我护理行为的测量工具，并阐述影响COPD病人自我护理行为的相关因素，为提高COPD病人自我护理能力提供依据。

【关键词】  慢性阻塞性肺病;自我护理行为;研究

　Abstract It introduced the concept of selfcare and the measurement tool of selfcare behavior of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). It expounded related factors influencing the selfcare behaviors of COPD patients. And it provide some bases for enhancing selfcare ability of COPD patients.

　　Key words chronic obstructive pulmonary diseases; selfcare behaviors; research

　　慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary diseases,以下简称COPD)是一种慢性呼吸系统疾病。在全球范围内，受COPD困扰的病人多达6亿，每年有275万人因此病死亡。我国每年COPD病人总人数可达2 700万。世界卫生组织预计，至2020年COPD将成为全球范围内继心脑血管病之后的第三大死因，居世界疾病经济负担第5位[1,2]。2007年慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)修正版中指出：COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病[3]。对于稳定期的COPD病人，大部分时间是在家庭中进行治疗，要保证这些治疗措施的有效性，需要对病人及家属进行健康教育，增加病人的疾病知识和自身处理疾病的技能，促进其积极参与疾病管理。如改善饮食、增加运动、纠正不健康行为等方式控制COPD发展，这些都有赖于病人长期的、良好的自我护理，自我护理能力强，则疾病能得到有效控制。因此，提高病人的自我护理能力是管理疾病、治疗疾病的一种较好的方法。国际COPD教育和预防组织指出良好的自我护理是COPD控制成功的关键[4]。现介绍自我护理、自我护理行为的概念、COPD病人自我护理行为的测量工具，并就影响COPD病人自我护理行为的相关因素进行阐述。

　　1 自我护理的概念

　　美国著名的护理理论学家Orem早在1956年就提出自我护理的概念，自1959年以来，Orem的自理模式就已经成为护理教育课程设置、临床护理实践、护理管理和护理科研的一种概念框架。1971年出版的《护理：实践的概念》一书中正式提出自我护理模式，阐明个体的自我护理、自我护理需要与自我护理能力等概念，随后该书多次再版，形成了相对比较完善的自我护理理论(selfcare theory)[5]。Orem将自我护理定义为：“个体为维持自己的生命、健康的功能、不断的生长发育和幸福所进行的自我照顾行为和活动”[6]，是防治疾病的基本方法。Orem认为，应对与建立有关的自我护理负责，必要的护理介入只是为了帮助人们提高自我护理能力[5]。自我护理的职能有：维持健康，预防疾病，自我诊断、自我用药、自我治疗，参加康复工作。Orem自我护理理论[5]是围绕护理的目标，即最大限度地维持及促进病人的自理而组织的。她强调护理是为了克服自理缺陷，促进和提高自理力量。

　　继Orem提出的自理理论之后，1980年美国护士协会(ANA)提出自我护理包括4方面的内容：①医学知识及实践知识获得;②自我护理过程的学习，主要是病人用已经获得的知识解决自身实际问题的过程;③保持情绪稳定;④在家庭及社会中对病人角色的适应[7]。Connelly[8]在健康信念模式(health belief model)的基础上，提出了慢性病病人的自我护理模式，认为病人的行为可以感知到他们达到的目的的价值和他们要达到的目的程度来预测的。自我护理包括健康状态下的自我护理和疾病状态下的自我护理。1998年WHO发布了关于自我护理的涵义及其内容。WHO提出，21世纪个体、家庭和社会在决定满足其健康需求方面将扮演重要角色，自我护理正成为一个发展趋势[9]。1983年吕式瑗[10]教授将自我护理理论作为护理程序的重要学说介绍给护理界。王伟智[11]于1987年详细介绍了个体自理需要的3个范畴及疾病状态治疗性自理需要的6个方面。

　　2 自我护理行为的概念

　　Orem[5]认为，自我护理行动是个体对自我护理需求的反应，是个体为满足自我护理需求而进行的一系列活动，包括满足一般性自理需求的自理行为、满足生长发育自理需求的自理行为和满足健康偏离性自理需求的自理行为。自我护理行为包括调查、判断、决策以及调控与生存和发展相关的行为。Gantz[12]认为，自我护理分为自我护理维持(selfcare maintenance)和自我护理管理(selfcare management)两部分，自我护理维持是指遵从正确的健康行为，即依从性;自我管理包括能识别自我健康微妙的变化、评估症状和体征出现的重要性、正确对待出现的症状及体征和监测治疗的效果这一系列全面的、复杂的过程。1)为上海市浦东新区社会发展局课题资助项目，编号：PW2006E2。Jaarsma[13]认为，自我护理行为是指个体为维持生命和健康的机能而采取的一些行为，包括遵从治疗、饮食调整、运动锻炼、症状的自我管理以及当症状出现时能主动寻求帮助等。

　　3 COPD病人自我护理行为的测量工具

　　近年来，国内外在慢性病自我护理方面的研究发展较快，产生了许多测量自我护理行为的测量工具，这些工具主要是在Orem自理理论或Connelly慢性病自理模式上发展而成的，但是目前测量COPD自我护理行为量表不多。COPD自我护理行为量表是蒋晓莲在Orem自理理论的基础上，通过文献回顾和临床实际自行设计而成[14]。该量表分2个维度、32个条目：满足一般性自理需求的自我护理行为(15个条目)，满足健康偏离性自理需求的自我护理行为(17个条目)，满足生长发育自理需求的行为包含在32个条目中。量表采用5级评分法，正向条目采用0分、1分、2分、3分、4分制计分，分别表示从来没有、很少、有时、经常、总是等5个层次，反向问题的积分方法正好相反。量表的得分范围为0分～128分，得分越高自我护理行为完成的越好。该量表的CVI为0.86，Cronbach’s X为0.82。在蒋晓莲的研究中COPD病人自我护理行为总分为72.69分±10.75分，76.3%的病人自我护理行为处于中高水平，低水平的病人占23.47%[14]。张红[15]对105例COPD自我护理行为量表上，结合病人的实际情况和文献回顾，增加了5个条目修改而成。其中满足健康偏离性自理需求的行为为20个条目，总分范围为0分～148分，得分越高自我护理行为完成的越好，105例病人自我护理行为总分为89.24±13.26。张彩虹[16]对18例COPD病人采用Miles和Huberman的内容分析法，荟取了COPD自我管理行为的5个主题：症状管理、活动与锻炼、环境控制、情感适应和维持健康的生活方式，COPD病人有能力选择合适的疾病管理行为去预防症状及并发症的发生。国内外大量针对其他慢性病自理行为的研究，也说明慢性病病人能够进行一定的自我护理，但是自我护理状况还不太理想，需要采取有效干预措施，进一步提高自我护理能力。

　　4 影响COPD病人自我护理行为研究因素

　　4.1 影响自我护理的因素

　　Orem把影响自我护理的因素分为内在和外在因素，这些因素包括年龄、性别、生长发育的状态、健康状况、家庭系统、社会文化背景、健康服务系统的情况、生活方式、环境因素及资源情况等[6]。其中，其健康状况包括身体健康状况与心理健康状况，家庭和社会环境包括社会支持度。Connelly[8]认为，自我护理行为受事先因素和可行性因素的影响。事先影响因素包括：自我概念、健康动机、感知(严重性、敏感性及效果)。可行性影响因素包括：病人的特点、心理状况、生活制度的特点、行动的线索和意向、社会支持及健康系统特点，是病人目前状况和直接的护理过程相联系的因素。

　　4.2 影响COPD病人自我护理行为研究因素

　　根据Orem理论自我护理是人类个体为保证生存、维持和增进健康与安宁而创造和采取的行为[6]。目前的研究可以证明提高自我护理能力对慢性病病人的治疗有意义，但是国内目前没有对其影响因素的系统性的研究。

　　4.2.1 人口学背景

　　包括年龄、性别、职业、教育程度、婚姻、社会经济地位、生活方式等。许多慢性病研究结果证实了部分Orem关于基本影响因素的假设。张红[15]对COPD病人的研究表明性别、年龄对自我护理行为无影响，职业状态是自我护理行为的影响因素。

　　4.2.2 临床资料

　　包括住院次数与病程、疾病严重程度、疾病知识水平等。对住院次数是否影响病人的自我护理，相关报道很少。COPD作为一种慢性进行性发展的疾病，病人对疾病的自我认识对COPD病情发展具有重要作用。Marthad[17]认为，身体条件是实施自我护理的必备条件，健康个体比患病个体自我护理能力强，病人的疾病经历会影响病人自我护理行为的态度。陈奎利[18]研究表明，COPD病人病情越重，对疾病的认知情况越好，在病情为I级(轻度)的病人各项认知率均为0。健康教育是提高病人对疾病认知的有效方法。

　　4.2.3 社会心理因素

　　①社会支持：社会支持指来自社会各方面的包括家庭、亲戚、朋友、社会组织等所给予个体的精神上和物质上的帮助支援，反映了一个人与社会联系的密切程度和质量[19]。康杰等[20，21]对COPD病人调查显示：分别有88.3%、73.3%COPD病人社会支持处于中等水平。蒋晓莲研究发现，家庭支持与自理行为总分和满足健康偏离性自理需求的自理行为之间呈正相关(r=0.252，P=0.012;r=0.216，P=0.032)，家庭支持可以增加病人在压力状态下的安全感，对病人的心理自我护理有利，并且可以增加病人的自信、自尊和自主的感觉，从而增加病人进行自我护理的动力[11]。Magfiret对230名土耳其COPD病人的研究证实：家庭支持与自我护理行为呈正相关(r=0.302，P=0.01)[22]。②焦虑抑郁：Dowson[23]对COPD病人自我护理和心理状况的研究表明：焦虑抑郁症状能够影响COPD病人的自我护理行为，COPD病人中抑郁、焦虑的发生率明显高于正常人群。赵文芳等[24]对95例COPD病人研究表明：抑郁与自我护理能力呈负相关，即抑郁程度越重，自我护理能力越差。③自我概念：Connelly[25]认为，慢性病病人的自我概念是自我护理的基本决定性因素。它是个体对自我存在的感知和评价，这些感知和评价可以引导个体的行为。许多研究表明：自我概念与自我护理行为正相关，正向自我概念能够促进病人更好地进行自我护理。曾慧[26]对COPD病人自我概念与家庭支持的相关性研究表明，81.5%病人的自我概念处于中度积极。蒋晓莲等对COPD病人的自我概念与自我护理行为调查发现，COPD病人的自我护理行为均为中等程度等。④健康行为：COPD的发生和发展与病人的健康行为密切相关，不良的健康行为会加速疾病的发展，而良好的自我护理对阻止其发展有重要作用。徐晓梅等[27]对80例COPD病人自我护理能力与健康行为的调查发现：COPD病人自我护理能力和健康行为呈正相关(均为P<0.01)。李淑霞等[28]对102例COPD病人的研究表明：COPD病人的健康行为与自我护理能力、社会支持亦呈正相关(P<0.01)。⑤保健宣教获得情况：卓燕容等[29]研究指出，健康教育可明显提高COPD病人自我护理能力(P<0.001)、自我护理技能(P<0.001)、自我概念和健康知识水平(P<0.001)，健康教育能有效提高COPD病人的自我护理能力，改善健康行为总分和四个维度。李英珍[30]对112例COPD采用随机分组，观察组病人运用Orem自我护理理论进行自我护理干预，结果显示观察组病人的日常生活活动能力优于对照组。

　　5 展望

　　Orem的自护理论已被广泛应用于指导临床护理实践，在分化组合中日益完善，尤其在老年医学和慢性病人保健中，自我护理显示出无法估计的潜力和实用性[31]。COPD病人自我护理行为受到很多因素的影响，COPD病人的自我护理行为最终取决哪些因素，需要更多的研究来加以证实。COPD的防治已经进入指南时代，国际化趋势明显，COPD是可预防的和可缓解的疾病，自我护理已经成为COPD防治体系中一个重要的手段，自我护理对COPD的防治具有重要意义。

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