作者：顾 赟    作者单位：200233，上海交通大学附属第六人民医院

【摘要】  腹膜透析特别是持续性非卧床腹膜透析是一种有效治疗尿毒症的方法。感染性腹膜炎是腹膜透析最常见的并发症，也是导致透析失败，使病人退出治疗的主要原因，通过归纳引起感染性腹膜炎的相关因素及其护理干预措施，旨在预防和减少腹膜炎的发生，提高病人的透析疗效及生存质量。

【关键词】  感染性腹膜炎;腹膜透析;护理干预

　腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)从1932年成功应用以来，已在临床应用70余年，其原理是将腹膜透析液灌入腹腔，保留一段时间，使血液及周围组织的代谢废物通过弥散和超滤作用进入腹膜透析液，然后放出腹膜透析液，以清除机体废物、过多水分和补充有用物质。腹膜透析是利用人体自身结构达到血液净化的目的[1]，其优势在于：腹膜透析病人具有较高的早期生存率;腹膜透析具有良好的残余肾功能保护作用;与血液透析相比腹膜透析病人交叉感染危险更低，生活质量更高[2]。因此，腹膜透析特别是持续性非卧床腹膜透析是慢性肾衰竭肾脏重要替代治疗方法之一。随着透析管路和腹透液的改进，腹膜炎的发生率由20世纪80年代的27.0%～52.0%下降到近年的38.3%左右[3]，但仍是腹膜透析的主要并发症，也是导致透析失败，使病人退出治疗的主要原因，影响病人透析疗效和增加病死率[4]，也影响透析治疗的广泛开展。因此，本着“预防重于治疗”的原则，进行相应的护理干预，预防感染对维系病人生命、提高生存质量具有极其重要的意义。

　　1 腹膜透析致感染性腹膜炎的诊断标准

　　腹膜透析并发感染性腹膜炎的诊断标准为[5]：①腹膜炎的症状和体征，尤其是腹痛和发热或透出液浑浊;②透出液常规检查示白细胞≥100×106/L，其中，中性分叶核粒细胞占50%以上;③透出液革兰染色或细菌培养找到致病菌。符合上述3项中2项可确诊，具有一项可疑诊。

　　2 腹膜透析致感染性腹膜炎的影响因素

　　2.1 细菌入侵

　　2.1.1 接触性污染

　　接触性污染是发生腹膜透析相关性腹膜炎的最主要原因[6]。腹膜透析导管置入后，在正常封闭的情况下细菌难以侵入，但行持续性腹膜透析治疗的病人每天更换3次或4次腹透液，1年中开启1 000次～1 500次该封闭系统。随着透析时间延长，透析过程中无菌操作观念可能逐渐淡忘，这与发生腹膜透析相关性腹膜炎密切相关。骆素萍等[7]对105例持续性非卧床腹膜透析病人进行为期1年的研究显示，其中20例病人发生腹膜炎28次，属透析操作不当的有19例。陈元等[8]对64例门诊复诊的腹膜透析病人进行为期半年的随访，结果显示92.2%的病人存在操作错误。其中洗手不彻底是最常见的问题，其次是不检查腹透液、碘伏帽及在家中照射紫外线方法不正确。此外，持续腹膜透析病人的依从性问题;定期随访和监督体制尚未完善;未加强透析的再培训;糖尿病肾病病人与老龄病人视力衰退、手眼协调能力差，特别是糖尿病肾病病人，需在腹膜透析液中加入胰岛素，常易造成污染;这些都是导致接触性污染的原因[7,911]。

　　2.1.2 隧道感染

　　腹膜透析隧道口及隧道感染也可导致感染性腹膜炎。导管出口处及隧道感染可使腹膜炎的发生危险性增高2倍，是腹膜炎迁延不愈和复发的重要原因[1214]。国外有研究表明，腹膜炎中有13.0%～13.4%与皮肤隧道口及隧道感染有关[15]，是拔除导管和退出透析的常见原因。

　　2.1.3 肠源性感染

　　肠道感染时细菌可通过肠壁或淋巴途径进入腹腔;而以葡萄糖液为渗透剂的透析液也是很好的细菌培养基[11]。北京大学第一医院肾内科腹膜透析中心对2006年度病人发生腹膜炎原因进行分析，结果显示，由腹泻、便秘导致的腹膜炎占13.9%[14]。周勤[10]对13例病人发生腹膜炎的原因进行分析显示，肠道感染3例，占16.7%。

　　2.2 营养不良

　　持续非卧床腹膜透析病人的营养不良问题较突出。据欧美6个透析中心对224例腹膜透析病人的观察发现，33%病人在平均透析30个月后可出现轻、中度的营养不良[16]，而重度营养不良的发生率可达8%，其中有18%的腹膜透析病人在3个月内就可发生营养不良。长海医院肾内科腹膜透析中心对242例长期腹膜透析病人的临床资料分析显示，营养不良发生率为34.5%[16]。谌卫等[15]研究显示，系统性炎症状态在多种慢性疾病包括长期腹膜透析中持续存在。感染和其他各种原因导致的炎症可促进腹膜透析病人营养不良的发生。临床研究发现，营养不良使机体防御能力下降，加剧炎症因子的产生，易造成腹膜炎的发生。

　　2.3 原发疾病

　　国外相关研究表明，糖尿病为腹膜透析相关性腹膜炎的独立危险因素[17]。黄云霞[17]对28例腹膜透析病人进行原发疾病与腹膜炎发生关系的研究显示，13例腹膜炎病人的原发疾病分别为糖尿病肾病7例、慢性肾炎4例、高血压肾病2例。王青[4]对76例腹膜透析门诊病人进行随访研究显示，32例腹膜炎的发生，其原发病分别为：糖尿病肾病20例，占62.5%;慢性肾炎5例，占15.6%;高血压肾病4例，占12.5%;梗阻性肾病2例，占6.2%。均显示糖尿病病人腹膜炎的发生率显著高于非糖尿病病人。

　　2.4 依从性因素

　　在某种程度上对腹膜炎的预防取决于病人的依从性，病人心理上重视程度不够，对繁琐而单调的反复操作易产生松懈情绪;没有严格坚持日常护理，引起差错的发生[9]。有文献报道[18]，治疗的依从性与病人的年龄、文化程度、经济状况有密切关系，老年病人较中年病人高;文化程度低的病人依从性差;经济状况不好的病人为了减轻经济负担也会出现不遵医行为。同时还需注意，文化水平高、经济负担重的病人在临床中更易出现不依从行为[19]。熊飞等[20]对160例持续非卧床腹膜透析病人退出腹膜透析的原因分析显示，依从性差的病人退出率高达77.4%。

　　2.5 知识缺乏与自我效能

　　对于进行腹膜透析的尿毒症病人，在维持生命的过程中，疾病对生命的威胁以及在治疗过程中的各项复杂要求，都会不断使病人因缺乏相关知识而无从适应，易导致感染。有文献表明[21]，居家腹膜透析病人能够掌握无菌操作的仅37.0%;能够掌握腹膜炎知识的仅20.0%。刘鹏飞等[22]对151例腹膜透析病人进行问卷调查，结果表明病人的自我管理行为与其自我效能之间呈显著正相关，说明病人自我效能水平越高，其自我管理行为越好。而缺乏相关知识会降低相应的自我效能，这就提示在临床护理工作中可通过教育来使病人具备相关知识，提高自我效能，进而提高其自我管理行为。

　　2.6 心理因素

　　腹膜透析病人因要坚持长期治疗以维持生命，面临疾病的折磨和腹膜透析并发症带来的不适，存在着恐惧、焦虑、忧郁和无助的心理及情绪障碍;有文献报道[23，24]，腹膜透析病人抑郁发生率为10%～66%;另有文献报道[25]，腹膜透析病人抑郁、焦虑症状的发生率分别为29.8%和24.5%，田娜等[26]对79例腹膜透析病人进行焦虑抑郁与生活质量关系研究表明，54.4%的病人出现焦虑，15.2%的病人出现抑郁。焦虑组和抑郁组营养不良发生率明显增高，易产生并发症影响病人的生活质量。

　　3 预防腹膜透析致感染性腹膜炎的相关护理措施

　　3.1 培训与再培训

　　对于刚开始接受腹膜透析治疗的病人根据个人的具体情况，通过评估、确认、计划、实施、评价5个步骤进行培训方案设计。从腹膜透析置管术术前开始对病人进行包括腹膜透析一般诊疗基本原则;腹膜透析管的保护方法;透析物品使用时间及更换时间;腹膜透析清洁保养及换液场所的要求;透析液的加温及丢弃方法;合理饮食的必要性;腹膜炎等并发症的处理;定期复诊的必要性等知识的培训[27]。经过腹透专科护士的考核，合格后方可出院独立操作。腹膜透析病人在住院期间虽经过正规的腹膜透析换液技术的培训，但许多病人出院后逐渐出现不按操作规范进行操作的现象，并且出现不同程度的违反无菌原则的情况，引起外源性腹膜炎的发生。北京大学第一医院肾内科腹膜透析中心研究数据表明[14]，通过对腹透病人正规培训，定期再培训以及临床教育路径的实施，有效地降低了腹膜炎的发病率。

　　3.2 饮食指导

　　根据病人的具体情况制订具体的食谱，合理安排饮食，保证每天足够的热量和蛋白质摄入，让病人根据食物成分，采用合理的烹饪方法配备饮食，保证营养摄入，防止营养不良。惠煜[28]对200例常规腹膜透析病人行为期1年的膳食干预，研究显示，适当的膳食干预能改善慢性肾功能不全腹膜透析病人的营养状态，有助于预防慢性肾功能不全腹膜透析并发症的发生。为防止肠源性感染，需加强病人肠道方面的饮食护理[10]，进食高纤维食物，保持大便通畅。同时注意饮食卫生，选购食品一定要新鲜、质好，烹调时要烧熟、煮透，不食隔夜、变质及刺激性食品。此外，容器如碗、盘、筷等要经常消毒，避免胃肠道感染，发生感染后积极治疗。

　　3.3 提高治疗依从性干预

　　3.3.1 重视病人参与性

　　改善遵医行为不能强制实行，强调护患间的互动。于连英等[29]对53例腹透病人进行为期1年的护理研究，结果显示实施传统护理模式的对照组透析依从性良好的仅占21%，而由专职护士实施、病人共同参与的新型护理模式的试验组透析依从性良好的达到76%，可以看出护理干预实施的方式越多，教育持续时间越长，护患沟通越密切，治疗的依从性就越好。洪夏晓等[30]对88例腹膜透析病人进行干预性研究，经过6个月的心理咨询、护理指导、健康教育等护理干预，实验组透析操作依从性(65.9%)明显高于对照组(22.7%)，透析相关腹膜炎的发生率(22.7%)明显低于对照组(68.2%)，提示护理干预在提高病人的治疗依从性、降低透析相关并发症方面具有重要作用。让病人参与治疗护理方案的制定，使其真正理解和执行医嘱，改变错误的操作行为和不良的认知，变被动遵医为主动遵医。

　　3.3.2 人性化管理

　　在腹透治疗中，病人的不依从普遍存在，影响治疗效果和预后[31]。人性化管理包括创建安全、舒适的治疗环境和培训场地，加强护理人员素质培训，为病人建立专用病历，可使病人在腹膜透析过程中获得新生和安全感。于连英等[32]对67例腹膜透析病人进行为期2年的人性化管理研究，结果显示试验组病人腹膜炎的发生率为11.4%，依从性良好达到71.4%;明显优于对照组的34.4%和43.8%。

　　3.4 健康教育

　　许莹等[33]研究表明，建立一个适合腹膜透析的健康教育模式对于疾病的管理、控制感染至关重要。腹膜透析病人的健康教育包括了在医院内的直接教育，病人在家中通过电话等方式向医护人员咨询、讨论或通过教育手册自学，通过社会中其他渠道如病友间、媒体信息的学习。因此，腹膜透析病人的健康教育要考虑到医院、家庭、社会等诸多因素，根据病人的需求、理解、接受能力，选择合适的教育途径，循序渐进地开展腹透健康教育。教育的内容包括：腹透对生活方式的影响、饮食与营养的控制与调整、药物的使用、合并症的预防与处理等。韩雅芬[34]对58例腹膜透析病人进行为期4年的多元化健康教育结果显示，健康教育能有效提高腹膜透析病人的自我护理意识，对减少并发症、提高生活质量、延长生命有着十分重要的意义。北京大学第一医院肾内科对2002年1月—2004年12月的腹膜透析病人根据持续质量改进理念，设计并实施降低腹膜透析相关性腹膜炎的健康教育路径。结果表明适合的健康教育模式有助于降低腹膜透析相关性腹膜炎的发生率[35]。

　　3.5 自我管理教育

　　自我管理教育项目是国内外用于慢性疾病管理的有效方式之一[36]，其核心理念是强调病人在慢性疾病管理中的中心作用，提高病人自我管理疾病的能力。自我管理教育并不等同于单纯的说教式教育，还包括教给病人解决问题的技巧，对病人进行持续的指导，协助他们做到疾病的自我管理。苏春燕等[37]对26例腹膜透析病人进行为期6个月的自我管理教育，结果显示，自我管理教育可以提高腹膜透析病人自我效能和自我管理能力，从而改善病人的整体健康状况，防止并发症。李玉华[27]对120例腹膜透析病人进行为期4年的健康教育，结果显示，开展“5E”康复工作，即以教育(Education)、鼓励(Encouragement)、锻炼(Exercise)、工作(Employment)、评估(Evaluation)为原则，从生理、心理和社会全方位治疗和调整的健康教育模式为指导的健康教育，对腹膜透析病人进行护理可减少腹透并发症及复诊的次数，增强病人自理能力，改善心理状态，明显提高生活质量。

　　3.6 加强人文关怀

　　腹膜透析主要依靠病人在家中自行治疗，每天需频繁更换腹膜透析液，此外长期透析会造成的经济负担及病痛，多数病人失去治疗的信心，焦虑、抑郁情绪重，遵医行为差，影响了透析质量和生活质量。通过对病人开展健康教育、心理护理、建立个人腹透档案、组织各种活动的人文关怀，以减轻病人的负性情绪，增加归属感，使病人的身体功能处于最佳状态，提高其抗病能力。通过寻求护患情感上的共鸣，取得病人的信赖与合作，提高其依从性。再辅以正确的行为指导，使病人操作准确率增加，减少并发症的发生，降低病死率，提高病人的生存质量。姜玲等[38]对100例腹膜透析病人进行了为期3年的护理干预和监测，研究结果显示，加强人文关怀后，实验组病人抑郁、焦虑情绪明显减轻，遵医行为提高，并发症减少，存活率及生活质量显著高于对照组。

　　3.7 开展家庭访视服务，建立社会支持系统

　　对于居家进行腹膜透析的病人，进行家庭随访可以实地考察病人及家属的操作能力，现场发现问题、解决问题。韩莹雯[39]对32例家庭腹膜透析病人研究显示，成功的家庭腹透需要发挥腹透病人的主观能动性。护士除了对病人护理进行指导外，还要与家属积极联系，争取家庭成员全方位的支持。刘晓琴等[40]对32例腹膜透析病人予以6个月的随访指导，包括定期家访、电话访问、组织联谊会或者肾友会等形式，家庭随访时间一般每月1次，根据病人的具体情况酌情变动，结果显示，家庭随访能有效降低透析相关并发症，提高病人的生活质量。

　　4 小结

　　腹膜透析治疗是尿毒症病人重要的替代治疗方法，也是尿毒症病人的生命维系线。可是一旦发生腹膜透析相关性腹膜炎往往会导致治疗失败，为病人带来身心双重痛苦。细菌入侵、营养不良、原发疾病等多方面的因素均可诱发感染性腹膜炎，对病人进行科学系统的培训、教育，开展家庭访视服务等护理干预措施，可有效提高治疗依从性和自我效能，加强病人的自我管理行为，预防和减少腹膜炎的发生，从而提高病人的透析疗效及生存质量。

【参考文献】
  　[1] 孙建国，史玉香，于智泉，等.腹膜透析应用的临床探讨及并发症的处理[J].中国现代医生，2008，46(21)：8081.

　　[2] 余学清.腹膜透析的现状及展望[J].中国血液净化，2007，6(12)：639640.

　　[3] 李菊，袁波.腹膜透析并发腹膜炎的原因及护理[J].中华现代内科学杂志，2006，3(7)：823824.

　　[4] 王青.腹膜透析相关性腹膜炎的原因及对策[J].中国现代医生，2007，45(7)：1314.

　　[5] 叶任高.临床肾脏病学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2008：605606.

　　[6] 叶燕卿，林元龙，沈平，等.腹膜透析并发腹膜炎的防治与护理[J].护理实践与研究，2008，5(10A)：2930.

　　[7] 骆素萍，王兰，全蕾，等.持续性腹膜透析病人发生腹膜炎的原因及对策[J].中华护理杂志，2003，38(11)：5354.

　　[8] 陈元，李燕筠，许莹，等.腹膜透析操作技术评估及护理[J].现代护理，2007，13(29)：27852786.

　　[9] 赵正焕.腹膜透析并发腹膜炎20例原因分析与护理[J].齐鲁护理杂志，2008，14(17)：6869.

　　[10] 周勤.持续性不卧床腹膜透析病人腹膜炎原因分析及护理对策[J].护理学杂志，2004，19(21)：2021.

　　[11] 涂文婷，胡蔚青，傅伟霞，等.腹膜透析病人腹腔感染相关因素分析[J].护理研究，2006，20(11B)：29512952.

　　[12] 殷晓红，张晓辉，何佩佩，等.腹膜透析相关性腹膜炎的临床分析及护理对策[J].护理与康复，2007，6(9)：612613.

　　[13] 许莹，骆素萍，王兰，等.腹膜透析病人正常和感染外出口的评估与护理[J].中国血液净化，2008，7(4)：224226.

　　[14] 王兰，董捷.护患经验对腹膜炎的影响[J].中国血液净化，2008，7(4)：222231.

　　[15] 陈伟，李宏伟.腹膜透析隧道口及隧道感染的治疗[J].中国社区医师(综合版)，2008，10(15)：54.

　　[16] 谌卫，郭志勇，吴灏，等.复方α酮酸配伍低蛋白饮食对长期腹膜透析病人微炎症的影响及其与营养状态关系的随机对照研究[J].中西医结合学报，2008，6(5)：473477.

　　[17] 黄云霞.腹膜透析并发腹膜炎28例临床分析[J].浙江临床医学，2009，11(1)：5455.

　　[18] 王静，陈雯，赵爱萍，等.国内外对病人遵医行为的研究现状与对策[J].护理管理杂志，2007，7(6)：2834.

　　[19] 董静静，顾沛，陈利群，等.肾移植病人依从性现状调查及影响结果[J].上海护理，2009，9(1)：59.

　　[20] 熊飞，余秉治，李红波，等.腹膜透析病人退出原因分析及对策[J].中华医学实践杂志，2005，4(6)：524526.

　　[21] 王海燕，钱小路.腹膜透析病人居家护理需求与对策研究进展[J].上海护理，2008，8(2)：6062.

　　[22] 刘鹏飞，王宜芝，孙玉梅，等.腹膜透析病人自我管理行为与自我效能的相关性分析[J].中华护理杂志，2006，41(7)：615617.

　　[23] 许际华，王丽，严欣荣，等.维持性血液透析病人抑郁状况调查及护理干预[J].解放军护理杂志，2004，21(4)：29.

　　[24] 李淑梅，陈香文.家庭护理干预对腹膜透析病人生活质量的影响[J].护理研究，2007，5(21)：14011402.

　　[25] 陶巍巍，路潜，王兰，等.新模式指导下对腹膜透析病人康复状况的研究[J].中国康复医学杂志，2007，22(9)：820.

　　[26] 田娜，陈孟华.心理问题对长期腹膜透析病人生活质量的影响[J].宁夏医学院学报，2008，29(3)：263266.

　　[27] 李玉华.健康教育模式对腹膜透析病人临床依从性的重要性[J].中外健康文摘(临床医药版)，2007，4(12)：2223.

　　[28] 惠煜.腹膜透析病人饮食中主要营养素需求量的探讨[J].中国社区医师(综合版)，2008，10(23)：74.

　　[29] 于连英，傅淑霞，李绍梅，等.护理干预对腹膜透析病人依从性的影响[J].河北医药，2007，29(4)：401.

　　[30] 洪夏晓，李春霞，杨雯，等.护理干预对腹膜透析病人治疗依从性和透析相关并发症的影响[J].齐齐哈尔医学院学报，2008，29(15)：18911892.

　　[31] 汪涛，叶任高.腹膜透析应作为肾脏病替代治疗首选治疗方法[J].中国中西医结合肾病杂志，2002，3(3)：2129.

　　[32] 于连英，芦静，卢素玉，等.人性化管理在提高腹膜透析病人依从性中的应用[J].河北医药，2008，30(8)：12471248.

　　[33] 许莹，王兰，汪涛，等.腹膜透析病人的健康教育模式与策略探讨[J].护理研究，2006，20(4)：899901.

　　[34] 韩雅芬.健康教育对居家腹膜透析的影响[J].齐齐哈尔医学院学报，2008，29(4)：512513.

　　[35] 骆素平，王兰，杨立红，等.持续质量改进对降低腹膜透析相关性腹膜炎发生率的作用[J].现代护理，2007，13(22)：412414.

　　[36] 刘鹏飞，汪涛，王宜芝，等.慢性疾病自我管理的研究进展[J].中华护理杂志，2006，41(4)：354356.

　　[37] 苏春燕，郑修霞，马艳秋，等.自我管理教育对腹膜透析病人健康状况的影响[J].中华护理杂志，2008，43(1)：811.

　　[38] 姜玲，陈建民，李艳，等.人文关怀对居家腹膜透析病人生存质量的影响[J].护理管理杂志，2006，6(7)：5256.

　　[39] 韩莹雯.家庭腹膜透析32 例的护理体会[J].解放军护理杂志，2005，22(7)：5556.

　　[40] 刘晓琴，赵新莲，蔡国梅，等.家庭随访对腹膜透析病人生活质量的影响[J].中华护理杂志，2006，41(8):710712.