【关键词】  顺向性房室折返性心动过速 部分发生 束支阻滞 旁道位置

　患者，男，15岁。因阵发性心悸数年入院。临床诊断：阵发性室上性心动过速。体检：T 36.8℃ HR 88次/min，BP 110/70mmHg。听诊心律齐，未闻及病理性杂音。X线胸片心超心肌酶谱未见异常。入院心电图示：窦性心律 正常范围心电图 P-R间期0.13s,QRS波0.07s,Q-T间期0.35s 。即行食道调搏检查：S1S1分级递增刺激，窦性心动周期840ms,窦房恢复时间1000ms,校正的窦房恢复时间160ms,PPC1-5 4420ms,CPPC1-5 220ms。刺激频率170次/min为房室文氏阻滞点。当刺激频率为190次/min时，可诱发心动过速发作，频率为176次/min，QRS波呈左束支传导阻滞型(LBBB)，其后可见逆Pˉ，R-Pˉ=0.22s(图1)。予200次/min超速抑制,心动过速频率加快为200次/min，QRS波无束支阻滞图形，R-Pˉ=0.18s(图2)。继续予200次/min超速抑制 室上速终止出现房颤(图3)，持续约10s自动转为窦律(图4)。食道调搏诊断：(1)窦性心律;(2)窦房结功能正常;(3)隐匿性房室旁路(提示左侧旁道);(4)电脉冲可诱发及终止患者室上速发作 电脉冲诱发房颤自行终止。图1图2图3图4

　　讨论

　　[1,2]：本例在同一次检查中发作的心动过速，即有正常形态的QRS波群又有LBBB型波群，LBBB型的R-R间期较正常QRS者延长40ms。左束支发生阻滞时激动先经右束支传到右室再穿过室间隔传至左室，最后经左侧旁道逆传回心房(图5)。正常形态QRS波时激动同时经两侧束支传到心室再经旁道逆传回心房，节省了穿间隔时间。若为右图5为右侧旁道出现LBBB型心动过速激动经右束支传到右室再经右侧旁道回到心房，同样不需要穿间隔时间，与窄QRS波形性心动过速时传导时间差不多，R-R间期相差不大，心动过速发生时频率接近。可见顺向性房室折返性心动过速部分发生束支阻滞时，R-R间期较窄QRS波群者长30ms以上，旁路位于阻滞同侧。另外有文献指出右束支有效不应期一般较长，易于在快速心率时发生RBBB的室内差异性传导，LBBB型预测左侧旁道较RBBB型预测右侧旁道可靠。

【参考文献】
  1 黄宛.临床心电图学.北京：人民卫生出版社,1998,332-333.

　　2 李忠杰.实用食管法心脏电生理学.南京:江苏科学技术出版社，2003,88.