【关键词】  颌面部外伤;大出血

　　1  病例报告

　　患者，男，22岁。1个月前，在深圳市被他人用刀砍伤左面部，急送当地某医院就地救治。给予清创缝合、抗炎、输血、补液、止血等治疗(具体经过不详)，15天后，患者一般情况好，左面部外部伤口愈合，返回本地。1个月后，患者漱口时，突然发现口内急性大出血。在本地卫生院给予简单压迫止血后，送我院求诊。入院检查患者神志清楚，P 96次/min、R 22次/min、BP 80/60mmHg，皮肤苍白湿泠，左侧面部见一自颧部斜行至左上唇中部的线状疤痕，口内 78 压以止血纱布块，移去止血纱布块后，准备仔细检查时，大量鲜血自该部汹涌而出，立即以干纱布块压迫止血，并开放静脉通道，送入手术室检查及止血。检查前，先快速输注平衡盐液，准备好吸引器及缝针缝线。随后，让患者仰卧于手术台上，移开止血纱布块，以吸引器吸引自 78 汹涌而出的鲜血，确保视野清楚。此时发现  78 缺失，此处有一未愈伤口。伤口经上颌结节至面侧深区，经口内无法止血。此时患者诉口干、胸闷、呼吸困难，观察其表情淡漠、反应迟钝、四肢厥冷，查P 116次／min、R 28次／min、BP 60／40mmHg，考虑失血性休克程度加重。迅速给氧，通过两条静脉通道快速输注平衡盐液，并速备同型鲜血800ml输注。同时 78 伤口处以碘仿纱条填塞，行暂时压迫止血。患者生命体征平稳后，送ICU监护并给予对症及支持治疗。4天后，患者一般情况好，各项辅助检查结果基本正常。在全麻插管下，经原面部伤口切开，于上颌骨体的后外侧面找到出血的上牙槽后动脉，予以钳夹，双重结扎之，抽出碘仿纱条，口内 78 对牙槽突修整后予以严密缝合，口外伤口放置引流条，分层缝合并加压包扎之。拔管后安返病房，行预防感染及支持治疗，1周后痊愈出院。

　　2  讨论

　　颌面部外伤致知名血管损伤引起急性大出血较为常见。损伤后1个月并发急性大出血实属罕见。分析本例发生的原因与下列因素有关：(1)出血的动脉为上牙槽后动脉，它是颌内动脉在面侧深区的分支，面侧深区解剖结构复杂，血管神经交错。既有翼丛、颌内动脉及其分支又有下颌神经及其分支。操作稍有不慎，即会引起医源性损伤，给操作带来困难；(2)位置较深，视野不清晰，也给操作带来困难；(3)口内有未愈的伤口，对破裂的血管不时有机械性刺激或振动是并发急性大出血的诱因；(4)对破裂的血管没有行确切有效的结扎或结扎线滑脱则是并发急性大出血的直接原因。在治疗上，最初以为是口内某部牙龈出血，试图通过口内予以止血。反复检查及无效操作，加大了患者的失血量，使患者失血性休克程度加重。考虑同期行根本性止血措施的危险性，以碘仿纱条暂时性压迫止血，待患者一般情况恢复良好后，再行根本性止血措施，确保了患者的生命安全。