【关键词】  肺痈 验案 宋康

　肺痈病名首见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。”并提出“始萌可救，脓成则死”的预后判断。2009年3月—10月，第四批全国老中医药专家学术经验继承指导老师宋康教授以“肺痈”辨治1例被高度怀疑为“肺癌”的患者，取得满意疗效，现报道如下。

　　1 病例简介

　　吴某，男，46岁，农民。2009年3月20日初诊，咳嗽伴咯吐腥臭浊痰、脓血痰已2月余。现病史：患者因“咳嗽、咳痰5天，伴痰中带血3天”，于2009年1月15日入住某医院，并于1月20日出院。经CT等检查诊为：右上肺占位伴周围炎性改变;右上肺节段性不张;怀疑恶性肿瘤。患者自己要求出院。后又去某肿瘤医院就诊，临床诊断：肺恶性肿瘤。但肺穿刺等检查未予证实(详见辅助检查)。患者目前咯吐大量腥臭浊痰、脓血痰，描述像鸡血，伴右胸痛。无发热，精神尚好，矢气多;舌质偏紫，舌苔淡黄腻，脉滑数。既往史无殊。辅助检查：3月3日肺部CT示:右上肺占位6.7cm×5.8cm,怀疑肺部肿瘤;上腔静脉旁淋巴结影;右侧胸膜局部肥厚，右侧胸腔局部包裹性积液首先考虑。气管镜：未见异常。 痰找抗酸杆菌阴性。3月4日淋巴结穿刺病理显示：左锁骨上淋巴结慢性炎。3月10日肺穿刺病理：大量炎性及成团柱状上皮细胞，排除结核。西医诊断：肺部肿块原因待查。中医诊断：肺痈(溃脓期);治法：清热解毒，化瘀排脓;拟千金苇茎汤合桔梗汤加减。组方：鲜芦根、生米仁各60g，冬瓜子10g，桔梗6g，鱼腥草、肺形草、败酱草、野荞麦根、旱莲草、紫珠草各30g，侧柏炭、黄芩各10g，半枝莲、半边莲各15g，陈皮、姜半夏、茯苓、枳壳各10g，生甘草3g。4剂，水煎服。二诊(3月24日)：药后即觉舒畅,咳嗽咳痰、咯血减少,诉右胸痛;舌偏紫，苔黄腻。鲜芦根增至90g，加猫人参、白毛藤各20g。病后已戒烟。三诊至七诊(3月31日-5月19日)：咳嗽咳痰较前减少，咯血量少，右胸痛;舌由紫转红，苔淡黄腻。4月17日增强CT示：右上肺病灶与前片比(2009年1月15日)明显缩小。原方出入。八诊(6月2日)：锻炼太用力，咳嗽增加，痰黄量少，右胸刺痛，曾有腥臭脓血;舌红苔黄腻。中药基础上加可乐必妥，1次0.5g，1天1次，口服。九诊至十一诊(6月16日-7月14日)：精神佳，体重增加，痰减少，痰中带血丝，无咳嗽，右胸酸痛异物感逐渐减轻。痰培养、肺听诊无殊。原意加减。近期一直吃素菜。十二诊(7月28日)：CT示：右上肺感染性病变较前片(2009年4月17日)有明显吸收。少量浓痰，偶有微红，右胸牵制感，精神佳。原方加川楝子、元胡、紫珠叶。十三诊(8月11日)：痰厚灰无血，右手活动后有牵制感，精神佳;舌胖苔白脉细缓。去旱莲草、川楝子、元胡，加丹参15g。后期脓血已止，热毒渐去，但血脉不和，故予活血通络之品。十四诊(8月25日)：痰黑少、牵制感，舌淡红边齿，苔薄腻，脉细缓滑。去鲜芦根、天竺黄、淡竹茹，加桑叶、白术、炒扁豆、山药各15g。恢复期调理脾胃，以助生化之源。十五诊(9月8日)：外感，痰较前增加。原方去桑叶、冬瓜子、白术、炒扁豆、山药，加藿香、苏子各15g，苏叶12g，鲜芦根60g。十六诊(9月22日)：咳痰除，牵制感明显好转，舌偏淡苔薄。已临床治愈。原方去藿香、苏子、败酱草、苏叶、鲜芦根，加桑叶、杏仁、枇杷叶、白术、扁豆各10g，继续恢复期调理。十七诊(10月6日)：复查肺部CT病灶明显缩小。善后调理。拟方：北沙参12g，米仁60g，鱼腥草30g，黄芩、陈皮、姜半夏、茯苓各10g，枳壳12g，牡蛎30g，浙贝18g，桔梗6g，皂角刺10g，丹参20g，杏仁、枇杷叶、白术、炒扁豆各10g，紫草、茜草各12g，生甘草3g。14剂，巩固治疗。

　　2 讨 论

　　该患者经西医多方检查，诊断不明(怀疑恶性肿瘤)，宋老师根据患者咳嗽，咯吐大量腥臭浊痰、脓血痰，伴右胸痛等症状，从中医的“肺痈”论治。

　　宋师认为，患者过食辛辣厚味致使湿热内蕴，感受风热之邪，内外合邪。初则病在肺卫，继则邪热内郁于肺，气分之热毒浸淫及血，热伤血脉，热壅血瘀，酝酿成痈;首诊时已失治误治2个月余，终成血脉阻滞，热盛肉腐，血败成脓，故见咯吐大量腥臭浊痰、脓血痰如鸡血状，即脓血之色鲜浓，虽无明显发热亦足见热毒之壅盛;肺中蓄脓，脉络瘀滞故胸痛。壮年、平素体健故精神尚好，正气未衰。为邪盛正未衰之象。舌脉为热毒内壅之象。方用千金苇茎汤、桔梗汤排脓、清热解毒，并选用鱼腥草、肺形草、败酱草、野荞麦根、黄芩、半枝莲、半边莲加强清热解毒之力;加旱莲草、紫珠草、侧柏炭凉血止血;枳壳理气;二陈汤顾护胃气，驱邪不伤正。

　　宋师处方用药特色：前期急则治其标祛痰排脓止血，后期缓则治其本疏通气机、活血通络、调理脾胃，以助生化之源，匡扶正气。分期及治疗源于《金匮要略》，根据实际情况又有所不同。《金匮要略》将肺痈病理分期，而该患者就诊时因误治已处于溃痈期，无明显表证期、成痈期;《金匮要略》治疗肺痈后期扶正以养阴为主，而该患者素体强壮，宋师先以二陈汤顾护胃气，后以淮山、白术、扁豆等调理脾胃，以助生化之源;宋师强调气机的舒畅，该患者病灶大、病程长，局部疼痛牵制感一直存在，故后期更应强调疏理气机。方中半枝莲、半边莲、猫人参等有抗肿瘤作用。充分体现了辨证与辨病相结合，衷中参西的学术思想。除用药外，饮食起居调摄对疾病的康复非常重要，在该患者体现在戒烟、清淡饮食、加强体育锻炼和保持良好的心态等方面。