作者：谭 洁 沈淑蓉    作者单位：浙江省温州市中西医结合医院 温州 325000

【关键词】  肝硬化 门脉高压 上消化道出血 急救护理流程

肝硬化门脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂大出血是内外科常见的危急重症之一，是肝硬化的主要死亡原因，致死率高达50%以上。因此，紧急止血和抗休克治疗及各项生命体征的监护，是整个急救过程的中心环节。笔者在临床急诊护理工作中通过规范化的急救护理流程，精湛的护理技术，及时发现和掌握病情变化，对提高抢救成功率起到重要作用。现报道如下。

1  临床资料 

   
2004年10月—2009年10月我院共收治上消化道出血患者75例，男43例，女32例，年龄36～82岁，平均42.7岁。均有肝硬化门脉高压症病史，入院时均伴有不同程度的休克表现，估计出血量均大于800ml，肝硬化ChildPugh分级评估，B级47例，C级28例，均直接送入本院急诊科。

2  急救护理流程的应用 

2.1  病情评估流程 
患者入急诊抢救室后立即实施观察，主要包括[1]:①呼吸道是否畅通;②呼吸频率和特点;③脉率、心率、血压、末梢循环、口唇颜面颜色;④神经系统症状;⑤监测尿量。经以上5个步骤对患者做出初步的评估后，明确护理重点。因医护分工不同，护士不能被动等待医嘱，而需运用统筹法在短时间内计划完成大量抢救准备工作，分清急缓，做到短时间判断、正确评估、果断处理，赢得抢救时机[2] 。该病因大量呕血极易导致呼吸道堵塞而窒息，必须及时有效地清除口腔内异物、分泌物、血块等，保持呼吸道通畅，同时给与吸氧，改善缺氧[3]。

2.2  恢复有效循环流程 
本组患者均合并不同程度的休克，故迅速建立2～3组有效静脉输入通道， 必要时行中心静脉插管，测定中心静脉压，立即采血、配血做好输血前准备及必要的血液检查。门脉高压上消化道大出血的休克患者应首先补充血容量，主张用平衡盐液和浓缩红细胞复苏，比例为2.5∶1，先输入平衡液、右旋糖酐或其他血浆代用品以尽快恢复有效循环，为下一步治疗赢得时间。强调及早输新鲜血，库血因含氨量高，易诱发肝性脑病，故尽量避免使用。在输血输液过程中根据血压、脉搏及尿量的变化调整输血输液量及速度，因过量的输液会使门静脉及曲张静脉内压升高，侧枝循环的血容量进一步增多，激发再出血，而输液过快会导致心力衰竭。当输血输液量达失血量2/3左右，而收缩压保持90mmHg以上时，适当减慢输液速度。在此过程中严格执行三查七对，记录输血开始及结束时间，建立输液记录单，正确记录补液速度及用量。

2.3  病情动态观察流程 
门脉高压上消化道大出血休克患者的病情始终处于严重且多变的动态过程中，为取得最好的治疗效果，必须加强动态观察，准确做出科学的判断。包括:①应用多功能心电监护仪持续监测，严密观察患者的各项生命指征，为实施治疗方案提供依据。②观察是否持续出血或再出血:当患者反复呕血或黑便次数增多、粪质稀薄，伴肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经充分补液输血后仍未见明显改善，或好转后又恶化；血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续升高；补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续升高或再次升高。这些都提示出血仍在继续。③预见并发症的发生：肝硬化消化道大出血的患者易诱发肝性脑病，故应密切观察患者的精神状态及性格行为的变化，护理期间通过与患者对话测试其综合思维能力、定向力、回答问题的准确性，严密监测肝肾功能、血电解质、动脉血气及血氨的变化。本组6例发现亚临床性肝性脑病，及时报告医师，通过预见性治疗及护理[4]，有效避免肝性脑病的进一步发展，及时挽救了患者的生命。

2.4  止血治疗流程 
我们常规使用泮托拉唑、垂体后叶素、十四肽生长抑素等止血药物， 均使用微量泵静脉输入生长抑素或垂体后叶素，严格遵医嘱控制滴数，加强巡视防止药液外渗，做好药物输入记录单，了解各种药物的作用机制，并告知患者药物可能的副作用如常见的胃肠道反应、注射部位偶有的针刺样感等，避免患者情绪波动。对于大出血患者我们常规应用三腔二囊管进行物理压迫止血，这种侵袭性的操作会给患者的生理、心理上造成诸多不适，因此我们通过插管前的心理护理，插管时的正确操作，插管后的密切观察提高插管成功率，缩短置管时间，减少置管并发症的发生，达到紧急止血的作用，为进一步的治疗赢取了时间。

2.5  心理护理流程 
急救过程中，一方面护士要娴熟工作、沉着冷静、忙而不乱、快而有序地进行抢救;另一方面要关注患者和家属的焦虑心情 ，针对性地做好心理护理。我们首先利用各种机会与患者交流，建立朋友似的护患关系，建立干预基础，然后通过心理护理用自信的语言向患者传授有效控制病情的信息，以消除其紧张、恐惧的情绪，增加安全感，树立战胜疾病的信心，这将有益于进一步治疗的顺利执行。

2.6  转科准备流程 
对有手术适应证需行急诊手术者，需及时同患者及家属沟通，避免其产生恐惧和焦虑感，增强对手术的信心。同时积极配合医师做好诊断性操作及各项术前准备，通知手术室准备急诊手术。并由护士陪送经紧急通道将患者送到手术室，与手术室值班护士当面交接。若不宜手术，而休克又难以纠正的患者，应及时请消化内科和ICU医生会诊，必要时进行专家会诊。

3  结  果 

   
本组75例抢救成功68例，其中保守治疗49例，手术治疗19例，因病情严重死亡7例，抢救成功率90.7%。

4  体  会 

   
急救护理流程符合“以人为本，患者至上”的服务理念，减少了以往杂乱、繁忙的抢救场面，同时，护理工作从简单的抢救转变为对患者的全方位、全过程无缝隙服务，提高了服务意识和护理质量。

   
门脉高压上消化道大出血的患者易产生紧张恐惧甚至消极的情绪，极不利于抢救。急救全程中，护士应镇静自若，动作轻柔敏捷，态度诚恳，满足患者心理、生理的相对合理要求，树立其战胜疾病的信心。紧急止血纠正休克及预见早期并发症是抢救成功的关键,而规范的急救护理流程则是实现抢救成功的必要条件。

【参考文献】
  [1]
罗志萍.创伤性休克早期急救护理[J].中华现代护理学杂志，2005， 2(3):270.

[2] 吴在德，吴攀仅.外科学[M].北京:人民卫生出版社， 2005.5253.

[3] 高馨平.临床实用护理常规指导手册[M].太原:山西科学技术出版社， 2005.

[4] 张学武,肖影.失代偿期肝硬化患者肝性脑病的预见性护理[J].护理学杂志,1998,13(4):204205.