作者：陈丽华,兰碧玉,刘文静,陈 梅    作者单位：350001,福建中医药大学附属人民医院

【关键词】  护理;风险管理;肿瘤

　护理风险是指在护理病人过程中，有可能发生的一切不安全事件，而护理风险管理是一种管理程序，是对现有和潜在的护理风险的识别、评价和处理，以减少护理风险事件的发生及风险事件对病人、护理人员、医院的危害及经济损失。随着病人及其家属法律观念和自我保护意识的增强，护理工作承担的风险越来越大，护理风险始终贯穿在整个护理的各个环节和过程中。肿瘤科收治的都是手术的、化疗及癌症晚期的病人，针对肿瘤科的特点，实施风险管理。具体分析如下。

　　1 风险分析

　　1.1 化疗存在的风险

　　化疗是恶性肿瘤病人治疗的重要手段之一。在使用化疗药物的过程中，风险主要有：①护士对化疗药品认知与保管环节、治疗输注环节及病人体内药物反应环节等相关知识缺乏;②有药物过敏史的病人、肥胖而外周静脉不明显的病人、接受过多次化疗或长期输液造成静脉穿刺困难的病人、伴有心脑血管及免疫等疾病的病人,容易发生静脉化疗风险[1];③护理人员从事化疗的技术质量：刚上岗的年轻护士静脉穿刺技术不够熟练,即使穿刺成功但由于穿刺针固定不规范造成输液渗漏率较高,对静脉化疗外渗后果认识不足;个别护士虽然工作年限较长,但接触化疗专科时间不长,对化疗严重的不良反应的应急能力较弱,容易发生抢救不及时等风险事件。④化疗药物在配药、注药及用物处理过程中药物可通过皮肤接触、呼吸道吸入、消化道进入体内而受到低剂量化疗药物的影响，造成一定的职业性危害。

　　1.2 新进护士的风险

　　新上岗护士身体素质好，但缺乏吃苦耐劳精神;记忆力好,但理解分析力不强;工作积极，但缺乏工作经验。在肿瘤科临床工作过程中，存在着以下几种风险：①专科知识缺乏，对专科护理常规、化疗药物的使用、工作制度、专科知识、技能操作等掌握不够，不能应用专科知识去观察病情，对病人实施较全面的健康教育。②思维片面或主观臆断，处理问题的能力低下，在工作中，常常工作不严谨、易主观臆断，处理问题简单化，经验不足，对引起的后果认识不深。③法律意识淡薄，自我保护意识差，不认真执行查对制度、交班制度，不能及时发现问题，同时缺乏法律意识，随意执行医生的口头医嘱等，易导致护理缺陷的发生。④操作不熟练，静脉穿刺成功率低，大多数新上岗护士操作不熟练，特别是为化疗、危重病人及长期静脉输注等病人进行静脉穿刺时成功率不高，易引起护患纠纷。

　　1.3 对危重病人护理中存在的风险

　　①护士预见性不足，医学基础理论和专科护理知识缺乏，造成现存的和潜在的护理问题预见性不足。②护理人员应急能力低：由于肿瘤科病房的特点，急诊或抢救的病人比较少，在思想上造成大部分护理人员对抢救的意识放松警惕，缺乏应急能力，对某些抢救知识不熟悉。③病人安全管理不足;如年老体弱、长期卧床、躁动病人未能及时予以风险评估，各种管道未妥善固定，全身麻醉术后病人病情观察不到位等。

　　1.4 临床护生带教存在的风险

　　①护生缺乏法制观念和危机意识，沟通能力差; 在临床工作中有些护生未在带教老师指导下自行操作而造成护理缺陷，在与病人或家属沟通时说话不严谨，引发病人及家属的不满等。②学习态度不严谨、操作不熟练专业知识缺乏，如穿刺时不能一针见血、学习态度不端正、随意简化操作流程、“三查七对”未落实或流于形式，不严格执行无菌技术操作原则，加药、配药不仔细等等。③带教老师素质不同，压力过大。带教老师的知识水平、语言表达、人际交往、沟通能力不同，带教的质量不同;带教老师除承担护生的临床实习指导外，还负责分管病人，缺少足够的时间指导护生的临床护理实践。此外，在临床工作中，他们既要指导护生的实践，又要对学生的行为负责，不但精神压力大，也影响了“放手不放眼”教学原则的实施。④带教法律意识淡薄，忽视或侵犯病人的隐私权和知情同意权。另外，由于带教老师安全意识淡薄，差错事故防范心理松懈，在未征得病人同意的情况下，让护生给病人进行操作;暴露病人身体的隐私部位，向护生讲解或操作演示，导致病人的不满。

　　1.5 病区药品管理存在的风险[2]

　　①病区备用药品零散，护士使用时经常不按照批号、有效期进行使用，易造成药品过期，而造成护理缺陷。②肿瘤科通常备有毒麻药品及精神药品，护士对其保管意识不强，经常用后未及时将安瓿收回做好登记，而诱发一系列安全问题。

　　2 风险管理的措施

　　2.1 建立科学的化疗管理体系

　　2.1.1 实施化疗告知制度

　　病人有知情同意权，化疗前全面评估病人的生理心理状态，解释化疗过程，将要使用的药物及方法、费用，可能出现的毒副反应以及应对的方法向病人或家属讲解清楚，得到病人或家属的理解、配合。一些强刺激性化疗药物易致静脉炎外渗，应选择深静脉置管或PICC置管，向病人讲明置管的目的及意义，并签深静脉置管或PICC置管知情同意书，减少护理纠纷的发生，加强风险防范意识。

　　2.1.2 加强防护教育，提高防护意识

　　加强化疗废弃物的管理，为避免化疗废弃物对周围环境和人群的伤害，应将所有化疗废弃物与其他垃圾分开管理。

　　2.1.3 加强化疗专科护理知识与技能的培训

　　系统组织学习化疗药物基本知识，每遇一种新药均组织学习其药理作用、适应证、禁忌证、使用方法、剂量、注意事项及不良反应;建立了常见化疗毒副反应的护理常规及化疗药物外渗及药物过敏的应急预案。

　　2.1.4 建立化疗病人交接班制度

　　将化疗病人列为交接班内容，使其24 h在护士的关注与监控中。特别是一些重点药物、重点环节的巡视和交接，化疗药外渗处理后需持续观察的病人及化疗后毒性反应较重的病人等均列为交接班内容。

　　2.1.5 严格执行配制抗癌药物的操作规程

　　化疗药物的配制需由经过培训的专业人员来完成，严格遵守操作规程。配药前洗手、穿防护衣，戴双层口罩、护目镜及双层手套，打开安瓿时应垫上纱布，抽取药物以不超过注射器容量的3/4为宜，打开粉剂安瓿时应用无菌纱布围绕安瓿，使粉剂沿瓶壁慢流入瓶底，待药粉浸透后再行搅动，以防粉末逸出，瓶装药物稀释及抽取药液时，应插入双针头，以排除瓶内压，防止针头脱出造成的污染，要求抽取药液后，在瓶内进行排气，不使药液排于空气中，如果药液溢至桌面，应用棉球、纸巾或纱布吸附药液，如果操作中药液不慎溅到皮肤或眼里，应立即用肥皂彻底冲洗，完成全部配药后，需用75%乙醇擦拭操作台。

　　2.2 完善新进护士培训制度

　　2.2.1 严格实施岗前培训

　　包括专科护理常规、各项护理技术操作、急救技能、岗位职责、工作制度、护理核心制度、健康教育方法等方面，并定期进行考核。

　　2.2.2 加强业务培训，提高专业水平

　　强化“三基训练”，要求新上岗护士对常用的护理技术操作、急救技能人人过关，对三基理论知识力求理解，并能灵活运用。组织卫生法律法规、部门规章学习及考试。结合临床事例，让其懂得依法执业的重要性，在工作中加以防范。加强护理文书书写规范的学习。注重健康教育能力的培训和提高。

　　2.2.3 合理安置护理岗位

　　专人带教，制定个人计划，灵活应用人力资源 ，新老护士搭配，加强对晚夜班、中班工作质量的督查。

　　2.2.4 加强肿瘤科专科知识及技能操作学习

　　如对新入科护士组织化疗防护、常见化疗药物及毒副反应、护理安全的理论学习，并组织考试。

　　2.3 建全危重病人管理制度

　　2.3.1 加强理论知识学习

　　培养护士预见性护理思维和能力，针对病人的具体病情进行综合分析、判断、找出现存的和潜在的护理问题，提高护士敏锐的观察能力和预见性护理思维的能力。

　　2.3.2 定期进行短期规范化培训

　　掌握各种仪器的使用方法、常见疾病的观察要点和方法及抢救技术等。科内定期进行理论、监护水平、护理技能、应急能力培训和考核，以提高护士的应急能力。

　　2.3.3 加强危重病人安全管理

　　对危重病人，年老体弱，长期卧床等病人要严格做好风险评估，上好各种警示标识床头交班，妥善固定引流管，对精神异常的病人，适当约束，并加强巡视，及时上各种的警示标识。

　　2.4 建立科内临床带教管理机制

　　2.4.1 制定护生培训计划

　　入科后及时学习法律知识，加强职业道德教育，强化医疗安全意识，并加强“慎独”教育，提高工作自觉性，遵守行业道德规范。

　　2.4.2 培养护生的综合观察能力及宣教能力

　　由于肿瘤科的特殊性，多数病人需要静脉化疗，不同化疗药物的毒副反应不尽相同，对于多种化疗药物的多种不良反应，护生一下子记不住，带教老师可以结合临床，比如今天重点观察一个病人化疗过程，可以结合具体病例和药物进行全程观察和护理，及时发现问题、及时处理，这样的记忆就比较牢固，一个星期就能掌握几个化疗药物。让同学共同参与制订宣教工作，最后带领他们共同实施并完成宣教工作，同时在整个护理治疗过程中进行评价，找出不足之处，加以改进。

　　2.4.3 学习落实各项基础护理操作规程及无菌操作原则

　　各项护理技术操作规程和无菌操作原则，是护生日常工作的指南，除了基础医学教育网搜集整理护理操作，肿瘤科的各种静脉导管(留置针、深静脉导管、PICC导管)的护理是重点，带教老师可结合挂图、多媒体强化操作手法，配合各项操作的细节加以解释(如撕贴膜的方向、导管的“S”型固定、脉冲式冲洗导管等)方法及为何这样做，并对护生演示或操作过程中出现的问题立即予以纠正，加深印象，避免其他护生出现类似错误。

　　2.4.4 重视带教老师的管理，加强临床师资培训，提高带教水平

　　要求带教老师除具备丰富临床经验和带教能力外，还必须具备护师以上职称或工作5年以上的护士。由于临床带教老师在学历层次和带教水平与快速发展的护理教育存在差距，加强对带教老师系统的培训是快速提高带教老师整体水平的有效措施[3]。积极选送护理人员外出学习;护理部组织全院教学带教查房，交流经验相互学习。

　　2.4.5 规范带教内容

　　按照护生实习大纲要求，各科根据本专科的特点，突出各专科的重点理论及操作，疾病护理的重点内容，体现专科特点。这样各专科的带教目标明确，带教的内容规范，使带教老师按目标进行带教，使护生能抓住各专科的特点及重点，在提高了实习护生的临床实习质量的同时也提高了带教老师的教学质量[4,5]。

　　2.5 完善麻醉药品用药安全管理

　　①病区备用药品必须建立基数，做到“四固定”，即固定品种数量、固定放置位置、固定盘点时间、固定专人管理。②严格执行交接班制度，对抢救药品、贵重药品应班班清点，毒麻药品、精神药品除了班班清点外还要用后及时登记、补充并上锁。③组织护士学习药品管理制度及毒麻药品管理制度。

　　通过不断识别肿瘤科护理工作中现存的和潜在的风险，健全护理风险管理机制，持续质量改进，收到了一定的效果。护理人员的法律意识、责任意识及防范护理风险的意识和能力在不断增强，护士能主动查找护理安全隐患，查找现有工作中的薄弱环节，积极采取对策;护理风险管理是一项长期的、持续的工作，需不断培训护士防范护理风险的意识和能力，不断健全护理管理机制，有效地推进科学化、系统化、制度化的护理质量管理工作，真正为病人提供更加安全、有序、优质的护理 。

【参考文献】
  　　[1] 柴晓红，戎霞，戴建平.肿瘤外科病房静脉化疗风险管理的对策[J].中华实用护理杂志,2009(11):7273.

　　[2] 品翠萍.病房药品管理中的护理差错隐患[J].实用护理杂志，2004，20(6)：6788.

　　[3] 包家明，李丽萍.努力创建现代临床护理带教管理模式[J].中华护理杂志，2000，35(8):486488.

　　[4] 何露.风险管理在产科质量控制中的应用[J].护理研究，2010,24(5B):13011302.

　　[5] 柴晓红,戎霞,戴建平.静脉化疗风险的管理[J].护理研究，2009,23(7A):17611762.