作者：沈 喜,卜美琦,姚荷英    作者单位：200127，上海交通大学医学院附属仁济医院

【关键词】  心肺复苏;可达龙;静脉炎;护理

　心肌梗死后的室性心律失常引起猝死，必须及时消除。当发生心室颤动时，应立即行非同步直流电除颤[1],电复律后应用药物治疗。可达龙(盐酸胺碘酮注射液)是Ⅲ类广谱抗心律失常药物，具有疗效好、副反应小、毒性低等优点，目前已成为治疗室上性和室性心律失常的主要药物。但由于可达龙对血管刺激性大，即使无药液外渗，也有可能发生静脉炎，严重者可出现静脉硬结甚至皮肤破溃。最近收治1例心梗病人，经心肺复苏后因持续静脉使用可达龙致重度静脉炎，经积极治疗和护理后好转。现将护理体会报告如下。

　　1 病例介绍

　　病人，男，55岁，突发胸痛2 h,自服硝酸甘油无效，由120救护车送至我院急诊科。到院后急查心电图，示急性透壁性心肌梗死，后突发室性心动过速和心室颤动，经及时有效的心肺复苏、电除颤3次后复律，遵医嘱用5%葡萄糖液20 mL+可达龙150 mg稀释后静脉注射(20 min推完),可达龙300 mg加入5%葡萄糖液50 mL中，微量泵以5 mL/h速度持续静脉注射72 h。病人当日病情稳定后即收治监护室病房，改为颈内静脉继续予微量泵静脉泵入可达龙，并拔除左下肢处液体。第3天上午发现病人原静脉注射可达龙的左下肢出现肿胀，立即予50%硫酸镁湿敷，当天下午出现皮肤发红，皮肤温度高，有硬结，请外科会诊后考虑静脉炎，即予硫酸镁外敷，红外线照射，效果欠佳，静脉炎处皮肤出现水疱、破溃，经外科常规换药+莫匹罗星软膏外涂，3 d后局部破溃皮肤开始愈合，后予喜疗妥霜剂外涂，按摩周围皮肤，3 d后病人自觉红肿热痛症状明显减轻。

　　2 护理

　　2.1 及时积极处理静脉炎

　　2.1.1 停止注射，回抽药液

　　本例病人在未出现左下肢肿胀的情况下，即予更换其他处大静脉用药。但由于当时病人下肢血流缓慢，滞留于左侧下肢静脉内药物浓度较高，后仍发生静脉炎。临床护理中一旦出现局部红肿或疼痛，应立即停止注射，并回抽药液，随后用生理盐水快速输注，冲洗血管内的药物，稀释药物浓度。

　　2.1.2 红外线灯照射

　　针对本例病人左下肢静脉炎，遵照医嘱使用220 W红外线灯照射，每天2次，每次30 min，静脉炎处炎症有所吸收，但效果不甚明显。红外线的热作用能降低神经末梢的兴奋性而止痛;红外线照射后，毛细血管及小动脉扩张，皮肤乳头层水肿，血管周围白细胞浸润，网状内皮系统吞噬能力增强，使免疫能力加强，炎症产物及代谢产物加速吸收消散而消炎[2]。临床护理中发现针对1级、2级静脉炎，进行红外线灯照射，效果较明显。

　　2.1.3 50%硫酸镁湿敷

　　在本例病人的治疗中，静脉炎已由3级转为4级，对其使用50%硫酸镁湿敷，收效甚微。50%硫酸镁因其高渗作用能促使组织水肿消退，从而减轻水肿对局部组织的损伤。Mg2+、SO42均具有良好的穿透性，可以透过皮肤渗入皮下组织及血管。Mg2+可使血管扩张，使局部血流加速，促进渗液吸收，而且Mg2+可降低神经细胞的兴奋性，起到止痛作用[3]。但临床使用中发现其作用时间短，局部湿敷特别是冬天，药物易析出结晶,使纱布变硬,不易紧贴皮肤，而影响其药液吸收。

　　2.1.4 喜疗妥、莫匹罗星外涂

　　针对本例病人静脉炎情况，将3 cm～5 cm的喜疗妥乳膏涂在患处并轻轻按摩，每日1次或2次。如有需要，可在医生指导下增加剂量。治疗非常疼痛的炎症时，把乳膏涂在患处及其周围，并用纱布或相似材料覆盖。该药不但可以迅速缓解疼痛，而且能刺激受损组织再生，使预后良好。其成分为多磺酸粘多糖，具有促进局部血液循环，能迅速透过皮肤，刺激受损组织再生的功能，可迅速缓解疼痛和压迫感，减轻水肿和血肿，对皮肤无刺激，耐受性好[4]。对于重度静脉炎出现水疱、皮肤破溃者，按常规换药后，用抗生素稀释液每日数次涂擦破溃处，或用抗生素湿纱布敷患处。也可用莫匹罗星软膏、美宝湿润烧伤膏局部外涂。本例病人的重度静脉炎在此方法的治疗下，症状很快得到控制，效果非常明显。

　　2.2 加强巡视，密切观察局部反应

　　静脉输注可达龙时必须加强巡视，观察局部反应，重视病人的主诉，对于药物外渗不能只局限于肿胀的观察，只要病人主诉输液部位有烧灼感或疼痛，不论局部是否肿胀，都应立即停止药物注入，并按外渗程度予以处理。本例病人在开始输入可达龙时，并未出现药液外渗所致的左下肢肿胀现象。当日病人被转至监护室后，即停止左侧下肢静脉泵入可达龙，改由颈内静脉泵入。第3天病人主诉左下肢有肿胀和疼痛感，发现静脉炎已由3级转为4级，即予积极处理。

　　静脉炎是由于静脉输入浓度较高、刺激性较强的药物，或静脉内放置刺激性大的塑料管时间过长，而引起局部静脉壁的化学炎性反应。静脉输注易引起静脉炎的药物时应做到勤巡视，以便及时发现，立即采取措施。可达龙是第Ⅲ类抗心律失常药，作用时间短，在静脉应用时要求持续输注。而静脉给药时若维持时间较长，对血管刺激性大，易导致静脉炎。在临床护理中发现应用可达龙24 h后输液部位局部组织常常会出现发红、肿胀、灼热、疼痛等静脉炎表现[5]。密切观察输液部位有无异常变化,特别是留置针应用者，最长不超过7 d。穿刺部位若有渗血，应及时更换敷料。若有局部疼痛，即使无药液外渗，也应重新更换输注部位。禁止在此处继续应用可达龙，以避免对血管的刺激，加重对血管的损害[6]。

　　2.3 加强护士的专科培训

　　2.3.1 掌握可达龙药理特点及毒副反应

　　可达龙药物说明书中指出：该药属于刺激性强的药物，静脉用药易引起相应部位皮肤血管炎，造成血管通透性增加，组织炎症性渗出，一些活化因子(如5羟色胺等)游离至组织间隙，刺激末梢神经，造成局部疼痛、红斑、水肿、坏死、渗出、炎症、静脉炎及蜂窝组织炎[4]。可达龙为酸性药物，静脉注射可引起血浆pH值改变。血浆正常的pH值为7.35～7.45，超过此范围，无论是过酸或过碱，都可干扰血管内膜的正常代谢及正常功能，从而发生静脉炎。

　　2.3.2 了解静脉炎的分级，掌握动态变化

　　参照中华护理学会组织翻译的美国静脉输注护理学会2003年版《输液治疗护理实践标准》，将静脉炎分为0级～4级。0级：没有症状;1级：输液部位有发红，伴有或不伴有疼痛;2级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿;3级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，可触摸到条索状的静脉;4级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，可触摸到条索状的静脉(大于2.5 cm)有脓液流出[7]。根据此标准，本例病人左下肢静脉炎已由3级转为4级。

　　2.3.3 合理选择穿刺部位

　　护士要具备过硬的静脉穿刺技术，注意无菌操作，避免反复穿刺损伤静脉。尽量选择上肢静脉、外径较粗、弹性好、回流通畅、远离关节、易固定、易观察的静脉穿刺。因下肢静脉有瓣膜，血流缓慢。药物在下肢静脉停留时间比上肢长，易形成静脉炎，故尽量避免下肢静脉应用刺激性药物。注意穿刺针的固定，尤其是在病人烦躁不安时，防止因针头滑出血管致药物外溢引起注射部位组织的刺激而致炎症[6]。可达龙pH值偏酸性，临床上常用5%葡萄糖液稀释。酸性溶液对血管刺激性大，易损伤血管内皮细胞。因此，静脉注射可达龙时应尽量选择粗大、弹性好的血管，如果是高浓度的可达龙应选择中心静脉[8,9]。因其血管管径粗，药液泵入后很快被血液稀释，明显降低了药液对血管内皮的刺激及损伤，可以有效地减少静脉炎的发生。必要时可先用生理盐水建立静脉通道，再输注可达龙等刺激性强的药物。长期输注时应注意建立系统的血管使用计划，避免对一根血管的长期刺激。本例病人注射部位为左侧下肢，且病情危急，突发心室颤动，心肺复苏抢救过程中，全身有效循环血量骤减，四肢血流更趋缓慢，药物在静脉内停留时间更长，故发生静脉炎的危险更甚。

　　2.3.4 准确控制药液滴速

　　根据医嘱正确配制药物，保证剂量准确。遵医嘱控制药液滴速，最好选用输液泵或微量泵。通常剂量为可达龙5 mg/kg+5%葡萄糖溶液250 mL缓慢静脉输注(1 mg/min～2 mg/min)，浓度超过3 mg/mL，易引起外周静脉炎。如果静脉输注持续超过1 h，其浓度不超过2 mg/mL，也可引起静脉炎。故在不影响病情治疗时，可提醒医生酌情选用上述浓度，以避免对血管刺激[6]。针对本例病人，作者建议在原左下肢静脉处继续予以其他常规补液(如生理盐水)输注一段时间，使滞留于局部的可达龙药液浓度得以降低，可降低静脉炎的发生率。

　　2.3.5 加强健康教育

　　使用可达龙前加强健康教育，告知病人及其家属可达龙可能引起的副反应及防治，治疗过程中应注意的问题。如告知用药时应尽量减少移动穿刺侧肢体，避免穿刺侧肢体用力活动，防止药物外渗;嘱病人及家属不能擅自调节泵的按钮;注射部位有胀痛等异常感觉，应立即告知护士;输注时应穿宽松衣服，避免局部血管受压，以降低静脉炎及渗漏的发生率。

　　2.4 心理护理

　　急诊心肺复苏后病人在意识清醒病情稍稳定后转入ICU，均有不同程度的恐惧、烦躁、挣扎，甚至拔去静脉留置针、监测探头和各种插入性管道等较剧烈的情绪变化和精神症状。由于病人基础疾病重，需绝对卧床休息，且又出现了并发症，更加延长了卧床和住院时间，易出现抑郁和焦虑。本例病人在经历过生死之关后，心肌梗死方面症状逐步得到控制并有明显好转，情绪本可趋于平稳。但由于可达龙所致左下肢重度静脉炎，无形中又加大了病人的痛苦和医疗费用，病人心情甚是焦虑。护士向病人及家属耐心讲解静脉炎发生的原因，卧床休息的必要性，让病人了解治疗计划及疾病进展，使其积极主动配合治疗。经耐心细致的心理疏导，消除了病人的顾虑。

　　3 小结

　　随着临床静脉使用可达龙日趋增多，其不良反应——静脉炎已逐渐引起人们的重视[10]。本例重度静脉炎病人经50%硫酸镁湿敷、红外线照射后效果欠佳，静脉炎由3级转为4级，后经喜疗妥霜剂外涂和按摩周围皮肤，外科常规换药+莫匹罗星软膏外涂，1周后病人破溃皮肤愈合，自觉红肿热痛症状明显减轻。治疗的关键在于早期教育、早期发现、早期治疗。护理人员在使用可达龙前应掌握其药理特点和毒副反应，积极消除危险因素，勤巡视，勤观察，尽量避免药物渗漏。在输注过可达龙的外周静脉继续予以生理盐水输入一段时间，可在一定程度上降低静脉炎的发生率。对已发生渗漏损伤者，应采取积极有效的护理措施，避免严重并发症的发生，达到减少病人痛苦及费用，提高护理质量的目的。

【参考文献】
  　[1] 姚景鹏.内科护理学[M].北京:人民卫生出版社，1999:5.

　　[2] 黄细凤.可达龙静脉推注引起静脉炎的护理体会[J].工企医刊,2006,19(6):76.

　　[3] 刘昌江,曹乃美.马铃薯外敷与硫酸镁湿敷治疗甘露醇外渗的疗效比较[J].护理研究,2004,7:1289.

　　[4] 王秋莉.可达龙应用引起静脉炎的危险因素分析与护理对策[J].中华现代护理学杂志,2008,5(12)：10881089.

　　[5] 魏艳,王月平.金黄散与硫酸镁外敷治疗可达龙致静脉炎的疗效比较[J].安徽卫生职业技术学院学报,2007,6(2):61.

　　[6] 曹教育.金黄散治疗可达龙所致静脉炎效果观察[J].临床护理杂志,2004,3(4):61.

　　[7] 康孟乐,黄明远，杨可，等.康惠尔透明贴治疗可达龙所致静脉炎的疗效观察[J].安徽医药,2008,12(8):744

　　[8] 李玮,张俊,乔燕舞，等.高浓度胺碘酮静脉泵入与静脉炎关系的临床研究[J].心血管康复医学杂志，2004,13(6):594595.

　　[9] 赵梅霖.胺碘酮治疗室性心律失常的观察与护理[J].护理研究，2005，19(7B):1242.

　　[10] 吴月萍,陆星尘,邢丽娟.马铃薯片贴敷治疗可达龙药物所致静脉炎的疗效观察[J].天津护理,2006,1(4):33.