作者：刘 静，文 彦，谭小辉，黄美玲，罗 珊　    作者单位：610041，四川省肿瘤医院

【摘要】  [目的]探讨食管肺叶联合切除术围术期护理。[方法]回顾性分析我院10例食管肺叶联合切除手术病人，术前给予充分的心理护理、呼吸道准备、营养支持等护理措施，术后给予心理支持、呼吸道护理、心功能监测、营养支持等。[结果]1例病人因术后并发症死亡，9例病人顺利出院。[结论]加强食管肺叶切除术围术期护理，可有效减少术后并发症的发生，促进病人早日康复。

【关键词】  食管肺叶联合切除术;营养支持;引流管;护理

　同时性食管、肺重复癌的发病率非常低。食管肺叶联合切除术由于手术创伤大、时间长、对机体多系统功能影响较大、术后并发症多、恢复慢，故需要术前积极准备及术后精心护理。我院2001年—2009年共行食管肺叶联合切除术共10例。现将护理报道如下。

　　1 临床资料

　　10例食管肺叶联合切除术病人中，男6例，女4例;年龄42岁～68岁，平均55岁;均以食管癌收入院，术前胸部CT检查及纤维支气管镜检查发现左肺上叶肿块4例，左肺下叶2例，右肺上叶4例。经过积极的术前准备之后，均实施了食管肺叶联合切除手术，术后1例死亡，肺部感染4例，心律失常3例，吻合口瘘1例。9例病人顺利出院。

　　2 护理

　　2.1 术前护理

　　2.1.1 完善术前检查

　　指导并帮助病人尽快完善术前各项检查，如血液检查、心肺功能检查、胸部及脑部CT、骨扫描、腹部B超等。

　　2.1.2 呼吸道准备

　　为预防术后肺部并发症，嘱病人术前1周必须严格戒烟酒;术前行呼吸功能锻炼，包括缩唇呼吸和腹式呼吸，每日4次或5次，每次15 min～30 min;教会病人有效咳嗽排痰的方法，排痰前嘱病人深吸气后，憋气后用力咳嗽，使气流快速从呼吸道冲出，将痰液排出体外;控制病人肺部炎症，改善肺功能。行雾化吸入，每天3次，必要时静脉输液抗感染治疗。

　　2.1.3 营养支持

　　病人由于进食困难，机体营养状况差，对于手术的耐受能力差，术前应静脉输入卡文营养液，行肠外营养支持，有利于术后的恢复。

　　2.1.4 心理护理

　　加强与病人和家属的沟通，仔细了解病人的感受，耐心解答病人的问题，经常鼓励和支持病人，向病人强调治疗的希望，尽可能减少其不良的心理反应。建立良好的社会支持系统，争取亲属在心理上、经济上的积极支持和配合，认真倾听病人的陈述，了解其心理状态，进行有效的心理疏导，使其树立信心，更好地配合治疗和护理。

　　2.1.5 术前常规准备

　　介绍手术经过，术前需做哪些准备，术后可能出现的不适、需如何配合等，如术前8 h禁食，6 h禁水，以预防术中并发症。开胸手术的术前常规准备，如备皮、皮试、留置导尿管、留置胃管、术前用药等。

　　2.2 术后护理

　　2.2.1 生命体征的监测

　　病人未清醒时，设专人护理，给病人取平卧位，头偏向一侧，以免呕吐物吸入气管导致窒息。由于该类病人禁食时间较长，其电解质及微量元素摄入不足，影响心功能，加上手术损伤大，再经麻醉、手术、疼痛等刺激，极易发生心律失常、肺水肿、急性呼衰等严重并发症。故病人术后应持续心电监护3 d～5 d，较一般术后病人监护时间要长。严密监测心率、血氧饱和度、呼吸、血压变化，观察心电图各波形态、节律等，听诊双肺呼吸音等，发现异常及时报告医生，及时处理。

　　2.2.2 呼吸道护理

　　病人术后易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张、肺炎，甚至呼吸衰竭，所以要重视并加强呼吸道护理。术后予以持续吸氧3 L/min～5 L/min。行开顺雾化吸入，每天3次。每隔1 h～2 h协助病人进行有效的咳嗽排痰，咳嗽前先帮助病人叩背，使痰液松动，有利于咳出。咳嗽时用手前后扶住病人腹部，以减轻疼痛，嘱病人深吸气后用力爆发性的咳嗽，也可以吸气后先轻咳几声，再用力咳嗽。必要时行鼻导管或纤维支气管镜吸痰。嘱病人多做深呼吸、吹气球等，促进肺复张，以预防肺部感染、肺不张等并发症的发生。

　　2.2.3 管道护理

　　2.2.3.1 胸腔闭式引流护理

　　保持引流装置的密闭性，管道要连接紧密。严格无菌技术操作，定时倾倒引流液，更换引流瓶。保持引流通畅，防止扭曲受压，2 h～3 h挤压引流管1次，观察水柱波动。严密观察引流液颜色、性质和量，准确记录。

　　2.2.3.2 胃肠减压护理

　　妥善固定，防止引流管脱出。保持引流通畅，4 h冲洗胃管1次。严密观察引流液颜色、性质和量，准确记录。

　　2.2.4 营养支持

　　营养支持是保证病人术后营养需要以及预防并发症的重要环节。实验研究表明,营养支持并不是单纯地提供营养,更重要的是维持细胞、器官与组织的正常生理功能,加速组织修复,促进病人康复[1]。可经中心静脉置管和放置空腔营养管分别进行肠外和肠内营养支持。

　　2.2.4.1 肠外营养支持

　　加强中心静脉置管护理，营养液输注后要用生理盐水冲管，防止管道阻塞。严格无菌操作，常采用卡文在24 h内恒定输入，定期监测电解质和血糖变化，防止代谢并发症的发生。

　　2.2.4.2 肠内营养的护理

　　术中都会放置空肠营养管。营养管妥善固定，需和胃管分开固定，防止脱落。术后24 h经空肠营养管匀速滴入5%葡萄糖氯化钠溶液500 mL或0.9%氯化钠溶液500 mL，48 h后开始滴入营养液。可选用力全平、力衡高、瑞素、瑞能等，也可以自己配制各类肉汤、米汤、菜汤、果汁、牛奶等，营养液应新鲜配制，注意清洁卫生。营养液输注过程中严格控制温度(38 ℃～40 ℃)，遵循量由少到多，浓度由稀到稠，匀速缓慢滴入的原则，以利吸收，减少并发症的发生。管喂时，至少抬高床头30°，防止营养液反流引起误吸。在每次喂养前后均要用30 mL～50 mL的温水或盐水冲洗管道,持续输注时应每隔4 h 冲洗1次[2],以防管道堵塞。如病人出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状时应减慢管喂，报告医生采取相应措施。

　　2.2.5 并发症的观察护理

　　2.2.5.1 出血

　　观察胸腔闭式引流液的颜色、性质和量。一般术后24 h胸液量<500 mL,色为淡红色。如果胸液量每小时>100 mL,持续3 h～5 h，色鲜红，病人心率加快、血压下降，表示有活动性出血，应立即报告医生，及时处理。观察胃液的颜色、性质和量。一般术后1 d或2 d胃液颜色为暗红色，以后逐渐变为咖啡色、黄绿色。如果胃液颜色鲜红，且量在逐渐增加，应及时报告医生，再结合病人临床表现，给予及时处理。

　　2.2.5.2 心律失常

　　由于病人手术损伤大，再经麻醉、手术、疼痛等刺激，加上电解质紊乱，极易导致心律失常，因此要严密观察心电图变化，发现异常心电图，及时报告医生，及时处理。本组3例病人发生心律失常，经过对症处理后均转为了正常心律。

　　2.2.5.3 乳糜胸

　　观察胸液颜色、性质及量。如果发现胸液淡黄、红色、浑浊且分层，量多，且警惕发生乳糜胸，胸水乳糜试验可证实。

　　2.2.5.4 吻合口瘘

　　观测病人体温、胸液颜色、性质。若持续高热，胸液浑浊、异味，甚至有食物残渣，应提高警惕，口服美兰或胃镜检查可证实。本组胸内吻合口瘘1例。

　　2.2.5.5 肺部感染

　　观察病人呼吸，有无胸闷、气紧，听诊肺部呼吸音是否正常，必要时行胸部透视检查，了解有无肺部感染。本组肺部感染4例，3例治愈，1例因并发吻合口瘘治疗无效死亡。

　　2.2.5.6 切口愈合不良或感染

　　观察切口敷料有无渗血渗液，切口有无红、肿、热、痛，有无裂开。

　　2.2.6 加强基础护理

　　2.2.6.1 口腔护理

　　病人禁食时间长，每天早晚协助病人刷牙漱口，必要时行口腔护理，使病人口腔清洁、舒适，防止口腔细菌滋生，引发感染。

　　2.2.6.2 皮肤护理

　　病人术后恢复慢，卧床时间长，容易发生压疮。要保持床单整洁、干燥、无碎屑。制订翻身计划，按时为病人翻身，按摩受压部位，防止压疮。

　　2.2.6.3 功能锻炼

　　鼓励病人早期下床活动，并定时做术肢上举、外展、内收、后伸等运动，这样能促进胸腔积液的排出、吸收，有效预防肺部并发症。病人术后生命体征平稳6 h即可逐步抬高体位，在床上进行早期活动，如四肢活动，以防止静脉栓形成。病人术后第2天或第3天，据病情许可，可下床活动，活动时要有专人陪护，防止发生意外。运动量因人而异，循序渐进。

　　2.2.7 心理护理

　　病人由于手术创伤大，术后疼痛明显，加上各种管道给病人带来的不适，常常使病人出现恐惧、焦虑等心理应激反应。加之病程长，恢复慢，病人及家属心理压力及经济负担加重，因此做好病人及家属心理护理十分重要。护士用诚恳的态度、娴熟的操作技术给病人以信赖感和安全感。关心病人病情，重视病人的主诉，尽量满足他们的合理要求，及时报告处理不适及病情变化，减轻病人忧虑[35]。家属的言行直接影响病人的心理状态，应指导他们与医护人员共同对病人进行积极的心理安慰，给予病人亲切的关怀和照顾，给病人提供良好的精神支持，从而使病人配合治疗。

　　3 小结

　　食管肺叶联合切除术由于手术创伤大、时间长、对机体多系统功能影响较大、术后并发症多、恢复慢，护理难度大。通过对10例行食管肺叶联合切除术病人术前的积极准备，以及术后的精心护理，病人安全的度过了围术期。1例病人因术后并发症死亡，9例病人顺利出院。因此，认为强调和重视围术期的观察和护理，对减少术后并发症、提高治疗效果具有重要临床意义，也是提高手术治疗成功率和降低临床病死率的主要措施。

【参考文献】
  　　[1] 黎介寿.我国临床营养支持的现状与展望[J].肠外与肠内营养,2000,7(1):1.

　　[2] 伍素华.胃肠道营养护理进展[J].国外医学:护理学分册，1995,14(5):198.

　　[3] 陈燕茹,郑利珍,吴悦娜.老年食管癌病人围术期的护理[J].护理研究,2008,22(suppl 2):89.

　　[4] 梁继娟,诸蕊玉,梁玉连,等.食管癌病人围术期饮食指导及心理护理[J].护理研究,2007,21(6B):15501551.

　　[5] 李静，张克强.高龄食管癌病人围手术期的护理[J].护理研究,2004,18(9B):16421643.