作者：雷 芳，何华英    作者单位：430030，华中科技大学附属同济医院

【摘要】  [目的]探讨心肌炎病人多巴胺性静脉炎的三级监控护理模式。[方法]对13例心肌炎病人多巴胺性静脉炎病人应用三级监控护理模式即预防性监控护理、静脉治疗过程中的监控、药物外渗后的监控，其中静脉治疗过程中的监控包括静脉穿刺过程中、静脉泵入过程中及静脉输液结束后的监控。[结果]13例心肌炎多巴胺性静脉炎病人1 d～5 d治愈。[结论]在治疗心肌炎病人的过程中，运用多巴胺时加强三级监控护理，及早发现静脉炎倾向，有重要的意义。

【关键词】  心肌炎;多巴胺;静脉炎;三级监控;护理

　心肌炎导致心肌缺氧，使小动脉反射性收缩，肺动脉压增高，右心室负荷增加，是诱发心力衰竭的主要原因。多巴胺是去甲肾上腺素生物合成的前体，为中枢性递质之一，具有兴奋α、β和多巴胺受体的作用，可加强心肌收缩力，增加心输出量，并对周围血管有轻度收缩作用，升高动脉血压。使用中等剂量多巴胺5 μg/(kg·min)～10 μg/(kg·min)兴奋β1及多巴胺受体，不但能强心还能选择性使冠状动脉及肺、肾、脑血管扩张，改善心肌的血氧供应，增加血液灌注，降低肺动脉高压，增加尿量，减轻体内水钠潴留，从而有利于毒素排出，减轻心脏前后负荷，有利于心力衰竭的纠正[1]。然而，因药物、血管、机械等因素以及护理不当导致静脉炎的产生，给病人带来极大痛苦。2005年1月—2009年12月，我科对13例心肌炎病人多巴胺性静脉炎应用三级监控护理，取得良好效果。现报告如下。

　　1 临床资料

　　13例心肌炎病人因使用多巴胺产生强烈刺激反应而导致静脉炎，为此，使用三级监控护理对多巴胺性静脉炎进行预见性以及治疗中、治疗后的监控护理，结果13例心肌炎多巴胺性静脉炎病人1 d～5 d治愈。

　　2 护理

　　2.1 预防性监控护理

　　多巴胺作用强烈且作用时间快，在配制过程中要严格把握配制的浓度和剂量，严格做到“三查七对”，防止护理差错的发生。在使用多巴胺的过程中，要详细了解病人的药物过敏状况，前4 h要严密观察病人的生命体征和局部皮肤情况，加强巡视，一旦发现药物外渗要立即处理并且更换输液部位[2]。严格做好床头交接班，防止延迟性静脉炎[3]的发生。对于皮肤薄、血管细、血流慢的病人提前做好预防工作，有静脉炎倾向应立即使用喜疗妥、双氯芬酸、三七叶[4]等涂剂表面涂抹。刘雨村等[5]对持续泵入纯多巴胺者，在留置针穿刺点前方约0.5 cm处贴硝酸甘油液浸透的棉片，外用3M公司生产的透明敷贴覆盖固定，每隔6 h在棉片上注射硝酸甘油液1 mL，使之保持湿润。结果表明，外敷的硝酸甘油液能持续缓慢地通过皮肤吸收，使局部组织血管扩展，血流加快，从而改善循环，达到预防局部组织损伤的目的。

　　2.2 静脉治疗过程中的监控

　　在应用多巴胺的过程中，采取静脉泵入的方式相对静脉输注能更加准确地把握泵入药物的剂量，更加稳定的发挥药物作用。

　　2.2.1 静脉穿刺过程中的监控

　　2.2.1.1 穿刺方法

　　我科采用抽吸有溶媒的5 mL注射器依次连接头皮针和静脉留置针进行穿刺，穿刺后再连接多巴胺泵，有效避免了穿刺过程中多巴胺药液的外渗，并有利于病人活动、保护血管。

　　2.2.1.2 溶媒类型

　　采用无刺激性溶酶作为穿刺介质，我科较常用的是生理盐水，有效避免了穿刺过程中多巴胺药液的外渗导致的静脉炎。

　　2.2.1.3 选择合适的静脉穿刺

　　静脉穿刺时，要有计划地使用静脉，由远端到近端。穿刺时选择粗直且远离关节、静脉瓣的血管进行穿刺。如有可能应建立中央静脉通道,或选择弹性好、回流通畅的血管。勿在同一部位反复穿刺,避免使用血液循环差或有病变部位的血管。如已发生渗漏,不应在该处远端再行静脉穿刺。加强基本技能训练,提高静脉穿刺技术,避免穿破血管。对脆性血管可采用小力度、小角度、缓慢平行进针、见回血不再进针的方法。输液前应充分评估病人的血管条件，穿刺成功后妥善固定，采用保护性约束，有家属陪伴的教会家属正确的照顾方法。

　　2.2.2 静脉泵入过程中的监控

　　2.2.2.1 速度

　　使用多巴胺时，应在充分扩容纠酸的情况下使用，并根据病人的生命体征调节泵入速度。一般宜控制在50 μg/min～100 μg/min，每日剂量不大于10 mg。

　　2.2.2.2 病情观察

　　泵入过程中加强巡视，观察记录穿刺处皮肤的弹性、有无水肿、颜色改变、回血情况等,严密观察病人的生命体征、尿量、意识状态，防止静脉炎的发生。

　　2.2.2.3 静脉留置针双通道交替泵入法

　　发生静脉炎的病人可采取静脉留置针双通道交替泵入多巴胺的方法，可有效避免多巴胺对局部血管的长期刺激。我科在处理13例心肌炎多巴胺性静脉炎病人过程中，53次使用了静脉留置针双通道交替泵入法，其中采用单手静脉留置针+单腿静脉留置针双通道交替泵入多巴胺的方式引起局部沿血管走向皮肤发白、发红的现象最迟出现。一旦沿血管走向皮肤发白则立即交换输液通道。采用多巴胺泵和普通输液分别沿双通道输入，有效防止了普通输液流速快、冲击力大所致的多巴胺对血管刺激的迅速性和不均匀性，有效避免了多巴胺对局部血管的长期刺激和配伍反应。每间隔2 h～3 h交替使用静脉留置针，也可有效预防多巴胺性静脉炎。

　　2.2.2.4 正确处理输液过程中出现的回血问题

　　出现回血时，不能将回血快速泵入或者推注入血管，而应更换抽吸有生理盐水的注射器处理回血或者更换延长管，以防止大量多巴胺在短时间内注入血管，引起局部血管的痉挛导致缺血缺氧性坏死。

　　2.2.2.5 健康宣教

　　指导病人保护留置针的方法，要求病人尽量减少活动，并指导病人及家属学会观察，如果出现注射部位皮肤变色，局部疼痛、肿胀，应及时向护理人员报告，并做好药物宣教，指导药物作用以及注意事项、不良反应等。

　　2.2.3 静脉输液结束后的监控

　　输液完毕，拧紧调节器，除去胶布，快速拔针，在针尖即将离开皮肤的瞬间，迅速用干棉签沿血管方向按压穿刺点及其部位稍上方，直至不出血为止，一般为5 min～10 min，切忌在按压处来回揉动，按压的力度要适中。正确拔针可避免血管损伤，提高血管的利用率，防止皮下淤血和再次输液时发生渗漏。

　　2.3 药物外渗后的监控

　　多巴胺外渗可造成不同程度的组织损伤、坏死，与过敏体质无关。外渗后及时处理是防止损伤扩大的重要方法。

　　2.3.1 小范围外渗

　　局部肿胀不明显，但有明显发红、苍白、疼痛的，必须立即更换注射部位，局部用75%乙醇(乙醇过敏者禁用)或75%乙醇加山莨菪碱湿敷患处[6]，可扩张局部血管,利于药液吸收，并且使局部皮肤温度降低，神经末梢敏感性降低，解除血管痉挛,改善微循环,修复损伤组织，减轻疼痛。

　　2.3.2 大范围外渗

　　外渗部位位于四肢时，可采用局部制动、抬高患肢的方法。外渗后立即用酚妥拉明稀释液湿敷，配合理疗和局部封闭。酚妥拉明为α受体阻滞剂，能阻断α受体的兴奋作用，扩张血管，使周围血管痉挛解除，改善微循环。胡静等[7]研究指出，由于酚妥拉明作用持续时间较短，浸润注射本身对肌肉组织就是一种机械损伤。外渗早期可采用酚妥拉明稀释液(生理盐水50 mL加酚妥拉明40 mg)湿敷或25%硫酸镁湿敷，以减轻局部组织化学反应，减轻病人疼痛，防止发生局部组织坏死。雷美容等[8]研究将酚妥拉明稀释液湿敷、盐酸消旋山莨菪碱液湿敷、33 %硫酸镁湿敷以及局部涂抹湿润烧伤膏、涂抹复方七叶皂苷钠凝胶作对比，得出采用湿润烧伤膏外敷局部组织病理改变最轻，采用酚妥拉明外敷局部组织改变较轻，而当有张力性水疱时,应先在无菌操作下用注射器抽出水疱内液体,外涂碘伏的结论。

　　3 小结

　　多巴胺作为临床上的一种特殊药物，使用频繁，作用迅速。在治疗心肌炎病人的过程中，要严格遵循药物作用机制，加强三级监控护理，及早发现静脉炎倾向，对于维护病人利益、减少医患纠纷有着至关重要的作用。

【参考文献】
  　[1] 吕雪萍,刘建军,郭万春,等.多巴胺治疗婴幼儿肺炎并心衰的体会[J].中华现代儿科学杂志,2004，1(1)：60.

　　[2] 刘艳秋.预防性监控在儿科静脉滴注多巴胺护理管理中的作用[J].现代护理，2006，12(24):2305.

　　[3] 林佩珠,李洲文.喜疗妥治疗多巴胺所致静脉炎的临床效果观察[J].现代医院,2006，6(12):3435.

　　[4] 赵祖梅,张琴,王俊.三七叶湿敷预防多巴胺致静脉炎观察[J].医药论坛杂志，2007,28(10):77.

　　[5] 刘雨村，刘丽萍，刘桂华，等.硝酸甘油溶液外敷减轻多巴胺对周围组织损伤的护理[J].中国实用护理杂志，2004，20(3):21.

　　[6] 郑伙娣.75%酒精湿敷治疗静脉药液外渗疗效的观察[J].现代临床护理,2006,5(4):5455.

　　[7] 胡静，张红，金杰，王璇.多巴胺致组织损伤早期处理方法的实验研究[J].护理研究,2001,15(4):200201.

　　[8] 雷美容,马晓玉,冯晓敏,等.不同药物早期处理多巴胺致组织损伤的实验研究[J].护理研究,2006,20(7A):17131714.