作者：李翠兰    作者单位：272100，济宁医学院附属医院

【摘要】  [目的]探讨中、重型脑卒中急性期并发吸入性肺炎的相关因素及干预对策。[方法]回顾性分析60例(对照组)发生吸入性肺炎的相关因素，对60例(观察组)进行针对性护理干预，如做好体位护理、加强呼吸道管理、正确评估吞咽困难的程度、选择合适的摄食方式、掌握正确的鼻饲方法、尽早进行吞咽功能训练、高质量的口腔护理、重视心理护理和健康宣教等。[结果]对照组、对照组发生吸入性肺炎分别为21例(35%)，12例(20%)，差异有统计学意义(P<0.01)。[结论]改进后的护理干预可减少中、重型脑卒中急性期吸入性肺炎的发生。

【关键词】  脑卒中;吸入性肺炎;护理干预

　中、重型脑卒中病死率高，大部分脑卒中病人不是死于脑卒中本身，而是死于急性期并发症，其中吸入性肺炎是导致病人死亡和影响功能恢复的最主要原因之一[1]。针对中、重型脑卒中急性期并发吸入性肺炎的致病原因，实施科学的护理干预，可减少急性期并发症的发生，降低脑卒中病死率。

　　1 临床资料

　　选择2005年6月—2006年12月在我院住院的急性中、重型脑卒中病人60例为对照组;2007年6月—2008年12月在我院住院的急性中、重型脑卒中病人60例为观察组。入选标准：年龄>65岁，首次发病，脑卒中病例均经头颅CT/MRI检查证实，符合1995年全国脑血管病会议诊断标准[2];发病24 h内入院;神经功能缺损评分>15分;无严重心、肺、肝、肾等器质性病变;吸入性肺炎症状表现为明显气促、肺部啰音多、痰多、高热、全身毒血症状，并可导致呼吸困难甚至呼吸衰竭;实验室检查外围血白细胞计数增高，血气分析血氧分压下降，血氧饱和度降低，痰培养可有致病菌生长;影像学检查可见肺门影增宽，肺纹理增粗，片状非实变阴影。两组病人在年龄、性别、意识状态、人工气道、神经功能缺损状态等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2 方法

　　对照组实施常规治疗和护理，观察组在常规治疗的基础上实施改进的护理干预。

　　2.1 体位护理

　　采取床头抬高10 cm的侧卧位或半侧卧位，以避免舌后坠和口腔内的分泌物流入气管内，随时备吸引器于床旁，及时吸取气道内的呕吐物、分泌物，减少误吸机会。对实施机械通气的危重病人，床头可抬高30°～45°，既可降低颅内压，又可减少体位性反流。

　　2.2 保持呼吸道通畅

　　鼓励清醒病人用力咳嗽，尽量自己将痰咳出，对伴有意识障碍咳嗽无力的病人2 h翻身、叩背1次。随时观察、倾听喉头有无痰鸣音，发现痰鸣音及时叩背、吸痰，痰液黏稠不易吸出者可行雾化吸入，以稀释痰液，必要时行纤维支气管镜插入吸痰。注意给病人保暖，保持室内空气清新，限制探视，减少呼吸道感染机会。

　　2.3 选择合适的摄食方式

　　正确进行床旁吞咽困难评估，观察病人能否经口进食，进食和饮水时有无呛咳，以及进食量和进食速度。轻度吞咽困难者误吸的危险性小，可经口摄食。喂水喂饭前协助病人取坐位或半坐位，偏瘫侧肩部垫起，头部前屈，给予柔软、易咀嚼、易移送的食物，喂饭速度要慢，量要适中，给病人充分的吞咽时间。因意识不清及存在中重度吞咽障碍者误吸的危险性大，应尽早插胃管给鼻饲饮食，插入长度为用传统方法测得长度的基础上再插入10 cm，即55 cm～65 cm[3]，多次少量鼻饲流质，每天6次或7次，每次150 mL～200 mL，15 min～20 min注完，过多过快易导致胃痉挛、呕吐。鼻饲前后30 min应抬高床头30°～60°，鼻饲后30 min～60 min不能过于剧烈翻身和活动，禁止叩背，以免胃受机械刺激而引起反流。置管2周、第3周带管进行防误吸训练，根据吞咽评估的结果再选择合适的摄食方式，以既可保证病人的营养，又可减少吸入性肺炎的发生。

　　2.4 口腔护理

　　对能自己漱口的脑卒中病人，应随时协助其漱口，以湿润口腔;对不能自理者每天3次或6 h做1次口腔护理，应仔细彻底地清除牙缝间的食物残渣及分泌物，取下义齿，并随时用负压吸引器吸引口咽部的分泌物，避免和减少口腔分泌物中细菌的误咽。经常检查病人口腔有无溃疡、真菌感染等，并及时对症处理。根据病人口腔的pH值和感染情况选用不同的漱口液。

　　2.5 加强人工气道护理

　　对实施气管插管或气管切开的急性脑卒中病人，应在鼻饲前进行胸部物理治疗，吸净痰液，保持气道通畅。不可在鼻饲时或鼻饲刚结束时进行吸痰等操作，防止出现呕吐、误吸。正确设置呼吸机参数，定时监测气囊压力，如有漏气或破损，及时充气，对于需定时放气的气囊，应选择在鼻饲后或下次鼻饲前，放气前吸净痰液及分泌物。

　　2.6 吞咽康复训练

　　病人病情稳定后即可在护士指导下进行，使用冰冻棉签蘸少许水或柠檬酸，轻轻刺激病人软腭、咽喉壁及舌根部，然后嘱病人做空吞咽动作，酸及寒冷刺激能有效强化吞咽反射，促进吞咽力度，每天3次，直到通过吞水测试，才可进食水。

　　2.7 维持胃肠功能，保持排便通畅

　　观察病人有无腹部膨隆，主诉有无腹胀、腹痛。对于腹部膨隆者要测量其腹围并记录，必要时鼻饲前可通过回抽胃内容物来监测胃内残留量，以了解胃肠功能，及时发现胃潴留，尤其对机械通气病人，以减少胃内容物的反流。常规给予缓泻剂，餐后2 h顺时针按摩腹部，每天2次或3次，以保持大便通畅。

　　2.8 心理护理和健康宣教

　　注意调整病人心态，给病人更多的耐心、关心与爱心，每次执行各项操作前对意识清醒或不清醒的病人进行宣教和沟通，以刺激病人的神经系统，促进康复[46]。同时做好家属的宣教指导，如饮食的调理搭配、喂食的技巧、家庭鼻饲流质的制作方法等，以及吞咽康复训练的方法，取得家属的支持配合。

　　3 结果

　　对照组发生吸入性肺炎21例(35%)，观察组发生吸入性肺炎12例(20%)，经比较差异有统计学意义(P<0.01)。两组病人发生吸入性肺炎相关因素，见表1。表1 两组病人发生吸入性肺炎相关因素

　　4 讨论

　　中、重型脑卒中中枢神经系统受损严重，常伴有真性球麻痹或假性球麻痹，病人咳嗽反射减弱，呼吸道消除或防御功能减弱，对气道内的分泌物和误吸入气管内的食物或异物不能及时咳出，导致吸入性肺炎的发生。对口腔、鼻腔内混有细菌的大量分泌物不能咽下而经喉部流入气管、支气管和肺泡中，食物和口腔中的细菌在其中繁殖，导致吸入性肺炎的发生。中、重型脑卒中病人往往出现嗜睡、昏迷等不同程度的意识障碍，易发生吸入性肺炎。有研究[7]表明，对于脑卒中病人，通常意识障碍越重，则病情越重，吞咽障碍越重，病人发生吸入性肺炎机会越大。伴有意识障碍的重症病人，因脑胃综合征而使用抗酸剂致胃内pH值升高，引起胃内致病菌滋生，如伴头晕、颅内高压、胃肠功能紊乱引起呕吐而致误吸，这种吸入性肺炎既有胃内容物的酸性物质的直接化学损伤，也有细菌感染。长期留置胃管由于咽部受到刺激，引起环状括约肌损伤，可增加吸入性肺炎的发生[8]。中、重型脑卒中均有不同程度的缺氧，胃肠道黏膜也出现缺氧水肿，影响胃肠道正常消化，胃肠蠕动减慢，易出现胃潴留，咳嗽、吸痰刺激、机械通气、呃逆等增加腹压引起胃内容物反流而误吸，可增加吸入性肺炎的发生。脑卒中多发生于老年人，其机体抵抗力减弱，免疫力下降，呼吸道黏膜表面分泌型免疫球蛋白A随年龄增长而降低[9]，呼吸道防御功能差，可增加吸入性肺炎的发生。另外，中、重型脑卒中急性期病情不稳定，治理护理操作多，导致病人误吸的机会增多。

　　熟悉和掌握此期并发吸入性肺炎的相关因素，采取科学、适当的护理干预措施，如高质量的口腔护理，既破坏了口腔内厌氧菌的生存环境，又减少了继续误吸口咽部分泌物及细菌所致的感染;抬高床头、规范的呼吸道管理、改进的鼻饲饮食有效减少了胃食管反流;正确的体位护理，不仅能减轻腭咽舌肌肉软瘫引起的气道堵塞，还可降低颅内压，缓解病人头痛;早期进行吞咽功能训练，从根本上改变病人因进食呛咳而引起的误咽、误吸;重视心理护理，让病人拥有良好的心态，以增加其抵抗力;密切注意病情观察，加强夜间巡视与护理，及时发现隐性误吸，及时处理，可减轻吸入性肺炎的严重程度等，可减少吸入性肺炎的发生，降低发病率及病死率。

【参考文献】
  　　[1] 龙洁.脑卒中后并发吸入性肺炎的诊治[J].中国实用内科杂志，2004，24(6)：321.

　　[2] 全国脑血管会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经病学杂志，1996，29(6)：379.

　　[3] 赵晓丽，冯亚茹.脑卒中病人鼻饲管插入长度的探讨[J].中国实用护理杂志，2004，20(6)：13.

　　[4] 廖喜琳,钟美容,包艳.心理护理对脑卒中吞咽障碍病人功能恢复的影响[J].护理研究,2008,22(12A):31453146.

　　[5] 杨富英,邓丽芬,邹志军.心理护理干预对脑卒中病人生存质量影响的研究[J].护理研究,2008,22(9B):23872388.

　　[6] 陈少波,芦爱萍.脑卒中病人的健康教育[J].护理研究,2007,21(6C):1618.

　　[7] 凌亚兴，王志海.脑卒中急性期并发吸入性肺炎的治疗[J].广东医学，2006，27(6)：912.

　　[8] 继红，刘剑立，腾钥.老龄脑卒中长期卧床病人肺部感染状况及干预措施[J].中国临床康复，2002，6(17)：25642565.

　　[9] 李经伦，席春江，白克镇，等.同时发生多灶性脑出血19例临床分析[J].河南实用神经疾病杂志，2001，4(5)：1415.