作者：陈晓玲    作者单位：030031，山西省荣军医院

【关键词】  上消化道出血;生命体征;黑便;止血;护理

　我院2005年1月—2010年1月共收治64例上消化道出血病人，现将护理总结如下。

　　1 临床资料

　　64例上消化道出血病人中，男41例，女23例;年龄36岁～76岁，平均54岁;出血原因包括消化性溃疡(包括胃、十二指肠溃疡)25例，肝炎后肝硬化10例，酒精性肝硬化7例，急性胃黏膜病变15例，消化系统肿瘤7例;均有不同程度的呕血、便血、发热、白细胞升高、出血后疼痛、休克症状、精神软弱，乏力等。经过治疗和护理，治愈40例，好转17例，死亡7例。

　　2 护理

　　2.1 严密观察,及时评估出血

　　尽管大部分病人出血可以自止，但突发性大出血的病人仍然面临着主要组织再灌注减少及氧分运送能力下降的危险，这些都将影响机体器官的功能。因此，对于急性上消化道出血，护士必须高度警惕，及时进行护理评估和护理干预。

　　2.1.1 严密观察生命体征

　　病人的呼吸、脉搏、血压是十分重要的生命体征[13]。失血性休克的主要原因是血容量不足，表现为血压下降和脉压缩小。脉搏的改变是观察休克的主要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢。失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可有低热或中度热，一般≤38.5 ℃，持续数日或数周，原因系出血分解产物吸收、血容量减少、体温调节中枢失调而引起。若体温>38.5 ℃，应考虑出血后诱发感染，如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再次出血[4]。

　　2.1.2 出血量评估

　　急性上消化道出血可通过黑便、呕血，或病人胃内容物的颜色来判断(若粪便颜色鲜红，常提示下消化道出血)。无论导致上消化道出血的原因是什么，及时的临床评估是至关重要的。若大出血的病人出血量达全身血容量的40%，就可能出现出血性休克，收缩压低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )[5]。其他的大出血体征还包括心动过速、呼吸急促、心绞痛以及意识的改变。消化道出血>50 mL可出现黑便，呈柏油样，有腥臭。大量出血，血液在肠道停留时间短，可出现暗红色或鲜红色大便。出血部位在幽门以上，可出现呕血;幽门以下则表现为黑便;反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血。中等量出血指出血量达总血容量的15%～20%[6]。中等量出血的病人有血压和心率体位性改变的症状。当病人从卧位改为站位的时候，可出现收缩压下降(下降幅度超过10 mmHg)，心率加快(上升幅度超过20/min)。少量出血的病人生命体征无明显的改变，病人可能会有轻微的焦虑，但并无其他体征和症状。

　　值得注意的是，出血早期，血细胞比容并不能精确估计出血量的多少，因为直到血管外间液进入血管填补了丢失的血量，血细胞比容才开始下降。另一方面，慢性出血的病人血细胞比容可能很低，但生命体征却无改变。

　　2.1.3 观察尿量

　　尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，是观察出血性休克病人的重要指标。所以，应准确记录24 h出入量[7]。

　　2.2 尽快止血

　　如果病人出血速度快、出血量大，必须紧急抢救。通常应首先评估气道是否开放、呼吸及循环状态。必要的时候可采用气管插管以保持气道开放，从而避免误吸的血块引起窒息，尤其是对于昏迷病人来说。必要时吸氧，心电监护。若病人清醒，询问以前是否有过出血症状，有无消化不良、黄疸症状，是否服用过酒精和药物。低血容量休克的病人，需要立即补充血容量。开放至少两条有效的静脉通道，使用9号针头。在配血的过程中，可先给病人输入生理盐水或葡萄糖液，保证平均压在60 mmHg或更高。避免给肝病病人输注生理盐水，以免引起腹水，可用林格氏乳酸盐溶液代替。补液量的多少以失血量为依据，一般可根据上述临床体征来确定。在输液的过程中监测病人呼吸变化，保持床头抬高。一旦病人稳定下来，应实施早期内镜检查。尽管上、下消化道出血的病史和体格检查可以区分两者，但通过内镜确定出血的精确部位还是十分重要的。考虑到内镜插入时的肌肉牵拉，建议实施床边内镜术。术前准备所需物品，遵医嘱给予适量镇静药。协助病人采取左侧卧位，以防呕吐或误吸。操作开始前，确保在床边备有吸痰管及负压吸引器，给予心电、血氧饱和度监护。

　　对于多数类型的上消化道出血而言，内镜治疗是一个优先的治疗方案，其治愈率很高。最常见的内镜治疗方案是硬化疗法，即通过注射硬化剂至出血部位，以损伤出血部位胃肠道黏膜的内皮层，引起黏膜细胞坏死，最终导致出血部位血管硬化而达到止血效果。这也是上述病人采取的治疗方案。治疗食管胃底静脉曲张破裂大出血的方案还有气囊压迫止血，常用的是三腔二囊管。无论病人使用哪一种治疗方案，护士必须严密观察术后并发症，包括发热、纵膈炎、食管痉挛造成的疼痛、因反复刺激食管括约肌导致的食管反流和胃灼热、穿孔等。同时，还应对病人的全身并发症保持高度警惕。心血管系统并发症包括心力衰竭、心脏传导阻滞和心包炎。呼吸系统并发症包括肺不张、吸入性肺炎、气胸、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征。

　　2.3 药物和手术治疗

　　对于消化性溃疡和胃炎引起的出血，可单独给药，也可联合内镜治疗给药。给药的目的是为了抑制胃酸分泌或保护胃黏膜。如果溃疡是由幽门螺杆菌引起的，应加用抗生素。熟练掌握所用药物的药理作用、注意事项及不良反应。对于静脉曲张破裂出血的病人，可使用血管加压素或奥曲肽(善得定)，以减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧支循环的压力。在用药的过程中，观察病人是否有全身性血管收缩、心肌缺血、心动过缓等副反应。目前主张联合使用硝酸甘油，根据病人血压来调整输注的速度，以维持收缩压在90 mmHg～100 mmHg为佳。联合使用硝酸甘油，不仅可以减少血管加压素引起的副反应，同时还有协同降低门静脉压的作用[8]。对于那些危及生命的急性大出血和活动性出血的病人而言，如果经上述方法治疗无效时，采取手术治疗。消化性溃疡和应激性溃疡手术方法包括胃大部切除术、胃窦切除术、迷走神经切断术等。胃穿孔可以通过单纯的缝合术治疗。门静脉分流术可降低门静脉压力。将门静脉与下腔静脉吻合，将肝内的血液分流至下腔静脉，从而降低门静脉压力。

　　经颈内静脉肝内门体分流术(TIPS)是治疗再次出血的另一种外科方案。该手术采用介入放射方法，经颈内静脉插入穿刺导管，通过肝右静脉，在肝实质内穿刺门静脉右支或左支，建立门体通道后，放置6 cm左右的可扩展性血管内支撑，防止肝组织的回缩，以保持肝内门体分流通畅。这种方法降低了门静脉和曲张静脉的压力，防止破裂和出血。

　　2.4 心理护理

　　面对繁多的会诊和处置，病人通常十分焦虑，对此，护士要耐心与病人交谈，可通过告知病人的病情、病因、可诱发再次出血的因素以及治疗方案等来减轻病人的焦虑情绪[9，10]。

　　3 讨论

　　急性上消化道出血指屈氏韧带以上，包括食管、胃、十二指肠病变引起的出血，是目前最常见的内科急症之一。据报道，每年有300 000例病人因此入院，而且病死率高[11]。引起上消化道出血的病因很多，60岁以下上消化道出血的常见病因依次是：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃黏膜病变和胃肿瘤。在60岁以上病人，上消化道出血的常见病因依次是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、胃肿瘤和急性胃黏膜病变。但无论其病因如何，对于上消化道出血病人的早期诊治和及时处理是至关重要的。

　　对急性上消化道出血病人的护理，护士密切观察，精心护理和治疗可减少再出血的可能，增强病人及家属对护理工作的信任感，改善护患关系。同时细心的病情观察和饮食指导，对挽救病人生命、提高生存质量起着重要作用。护士扎实的理论基础及沉着、稳定和自信，能给病人以安全感、信任感，对疾病的治愈、康复可起到重要的促进作用。

【参考文献】
  　[1] 李永宏.急性上消化道出血的临床急救与护理进展[J].护理研究,2006,20(7C):18811882.

　　[2] 刘红艳.上消化道出血的护理概况[J].护理研究,2004,18(8B):14201421.

　　[3] 郭淑芳,张利华,闫秀娟.肝硬化合并上消化道出血病人的护理[J].护理研究,2004,18(2B):310.

　　[4] 王世鑫.上消化道出血的诊断标准与治疗方案[J].中国临床医生，1999，27(9)：23.

　　[5] Hines SE,Current management of upper GI tract bleeding[J].Patient Care，2005，30(2)：20.

　　[3] Kovacs TO.Management of gastrointestinal hemorrhage[J].Curr Gastroenterol Rep，2008，10(6)：535542.

　　[7] 姚玉华.上消化道出血83例临床分析[J].临床医药实践杂志，2006，15(11)：837.

　　[8] 徐宝珠.内镜下治疗上消化道出血的操作与护理[J].国际医药卫生导报，2006，12(10)：13l132.

　　[9] 陈壮英,李慧.肝硬化上消化道出血病人的护理[J].护理研究,2009,23(suppl 2):100.

　　[10] 李银平.肝硬化上消化道出血病人的护理要求[J].护理研究,2007,21(12C):33193320.

　　[11] Wassef W.Upper gastrointestinal bleeding[J].Current Opinion in Gastroenterology，2009，25(1)：17