作者：杨剑霞，凌慧芬，胡 蓓，李 媛，孙丽凯　    作者单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院

【关键词】  骨转移癌;唑来膦酸;护理

　骨转移癌见于晚期恶性肿瘤病人，应用唑来膦酸治疗的主要目的是预防、治疗和延缓骨相关事件、减轻疼痛、提高癌症病人生活质量。唑来膦酸属第三代治疗骨转移癌的双膦酸盐类药物，它抗骨吸收能力强于第一代和第二代双膦酸盐，且是唯一被证实对所有肿瘤骨转移都有效的双膦酸盐[1]，故其应用范围较广。2005年7月—2009年12月我科对56例骨转移癌病人在应用唑来膦酸期间进行了观察和护理。现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　56例病人均经过病理检查确诊为恶性肿瘤，并通过X线、核磁共振成像(MRI)、CT、发射单光子计算机断层扫描(ECT)等检查证实为肿瘤骨转移。其中肺癌36例，乳腺癌14例，鼻咽癌3例，直肠癌2例，前列腺癌1例;男37例，女19例;年龄24岁～81岁;卡氏评分(KPS)>50分;预计生存期超过3个月，无心、肝、肾功能障碍及口腔、牙周疾患，电解质检查正常。

　　1.2 治疗及结果

　　以唑来膦酸注射剂4 mg加入生理盐水100 mL中静脉输注，输注时间>15 min，每隔28 d为1个周期。除3例病人治疗中因心、肾功能损害而终止用药外，其余53例病人所出现的不良反应较轻，并通过对症处理，可以得到恢复，主要表现为寒战、发热、肌痛、一过性骨痛加重、食欲减退、恶心、静脉炎、电解质失衡。

　　2 护理

　　2.1 用药前宣教

　　56例均为晚期恶性肿瘤病人，由于疾病的恶化，肿瘤转移所导致的疼痛常使病人产生悲观、绝望、恐惧的情绪。因此在给这些病人做治疗之前，应与病人进行充分的沟通，使其了解唑来膦酸的独特抗肿瘤及止痛作用，并将治疗前的预处理、治疗中可能出现的不良反应及处理方法告知病人，以使病人能够积极地配合治疗。

　　2.2 给药方法

　　Evdokiou等[2]发现,相同剂量的唑来膦酸(4 mg)输注时间5 min和15 min相比，前者对肾功能的损伤明显高于后者，因此输液过程不应少于15 min。为保证药物按时准量输入，我科采用输液泵控制唑来膦酸输注速度。唑来膦酸易和钙盐结合形成络合物，发生药物沉淀，注射时应与其他药品分开，注射后均以生理盐水冲洗管道，即配即用。

　　2.3 不良反应观察和护理

　　2.3.1 寒战、发热

　　本组14例病人发热，6例寒战，体温波动在37.6 ℃～39.2 ℃。发热多于用药当天和第2天出现。护理中注意监测病人体温变化，降温方式以冷敷为主，同时指导病人多饮水，注意休息。有发热史的病人，为预防发生严重输液反应，在其后续疗程中，于每次用药前半小时给予泰诺1片口服后未再发热。

　　2.3.2 肌痛、一过性骨痛加重

　　本组13例病人于用药后2 d或3 d出现肌痛，以双下肢为著。期间指导病人休息、减少运动，温水沐浴，症状通常可于1周内得到自行缓解。1例于第2治疗周期时，发生一过性骨痛加重，给予吗啡5 mg皮下注射后疼痛缓解，并未再发疼痛。

　　2.3.3 食欲减退、恶心

　　治疗期间有7例病人食欲减退，3例病人恶心。通过与饮食中心沟通，改善食物的色泽、性状、味道同时配合氟哌啶醇1 mg、苯海拉明25 mg、劳拉西泮0.34 mg三联药物口服后，病人症状改善。

　　2.3.4 静脉炎

　　唑来膦酸pH值偏酸性，需要周期性重复使用，治疗周期长，在给病人做治疗时，需要有计划的保护静脉，选择较粗直、弹性好、无静脉瓣、易于固定的血管，并避免在同一部位反复穿刺[3]。本组6例多次输注唑来膦酸的病人发生了静脉炎，其中Ⅰ级3例、Ⅱ级2例、Ⅲ级1例。通过给予如意金黄散12 g加麻油调和成的药膏外敷，配合红外线照射20 min，每日2次后，6例病人静脉炎治愈。

　　2.3.5 电解质失衡

　　唑来膦酸的治疗易导致病人电解质失衡，治疗期间要留心观察病人有无肌肉抽搐、手足等部位发麻的临床表现，遵医嘱补充如钙尔奇复方钙剂的基础上，鼓励病人摄入牛奶等含钙量丰富的食品。本组4例分别于治疗后出现低钙、低镁血症，通过给予葡萄糖酸钙、硫酸镁对症治疗后，电解质纠正至正常。

　　2.3.6 肾毒性

　　唑来膦酸主要通过肾脏代谢，每次治疗前后都要行肾功能检测。并于给药前测试病人水化状态，指导多饮水，每天饮水量>1 500 mL。饮水量不足者给予输液补充，从而达到利尿，减轻肾毒性的目的。记录24 h尿量，治疗中尿排量应每天维持在2 L。在观察中，有2例老年病人，分别于第2个和第4个治疗周期，出现血清肌酐值升高，给予爱西特、开同护肾药物及优质蛋白饮食综合治疗后，血清肌酐值虽下降，但因未恢复至基线水平，故终止了唑来膦酸的继续治疗。

　　2.3.7 心脏毒性

　　唑来膦酸是肿瘤病人的特殊用药，我科对每例使用唑来膦酸的病人都给予了心电监护及生命体征测量。在监护中本组1例老年肺癌病人于首次输注唑来膦酸5 min后出现了心房颤动及低血压症状，遵医嘱减慢输液速度，并由专人守护，5 min测量1次血压，病人心房颤动、低血压症状仍无改善，后停止了唑来膦酸的使用。在给予多巴胺、胺碘酮对症治疗后，病人血压、心电图于1周内恢复正常。

　　2.3.8 其他药物不良反应

　　有报道指出[4，5]，应用双膦酸盐治疗可发生下颚骨坏死，增加下颚骨坏死的因素有化疗、使用皮质类固醇、口腔卫生差合并牙周病变。本组56例给予唑来膦酸治疗前已行口腔检查，无下颚骨坏死病例发生，但治疗期间仍应指导病人注意口腔卫生，于每餐后及睡前漱口，治疗后1年内避免拔牙等口腔操作。

　　3 小结

　　通过对56例病人的用药观察发现发热、肌痛、消化道不良反应在唑来膦酸治疗中常见，心、肾毒性少见，严重不良反应发生于老年病人。老年人器官功能老化，机体内环境调节减退，药物治疗安全窗窄，在给予唑来膦酸治疗时需要严密监测。

【参考文献】
  　[1] 秦燕,冯奉仪.帕米磷酸二钠和唑来膦酸的临床适应证及相关毒性[J].癌症进展杂志，2008,6(1):1620.

　　[2] Evdokiou A,Labrinidis A,Bouralexis S，et al.Induction of cell death of human osteogenic sarcoma cells by zoledronic acid resembles anoikis [J].Bone,2003,33(2):216218.

　　[3] 孙秋焕，刘玉珊，吕林华.奥沙利铂联合卡培他滨治疗晚期或复发性结直肠癌的护理[J].全科护理，2010，8(2A):287288.

　　[4] Wilkinson GS,Kuo YF,Freeman JL,et al.Intravenous bisphosphonate therapy and inflammatory conditions or surgery of the jaw:A populationbased analysis.[J]Natl Cancer Inst,2007,99(13):10161024.

　　[5] Woo SB,Hellstein JW,Kalmar JR.Narrative[corrected]review:Bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws.Systematic review bisphosphonates osteonecrosis of the Jaw [J].Ann Intern Med,2006,144(10):753761.