作者：施春柳，韦 琴，罗会结，熊 宾    作者单位：530021，广西医科大学第一附属医院

【关键词】  舒适护理;机械通气;患儿

　舒适护理模式的主要内容是指通过护理干预措施，使人在生理、心理、社会、精神方面达到更愉快的状态或缩短、降低不愉快的程度[1]。机械通气是抢救危重患儿生命的重要措施，通常接受机械通气的患儿往往体验许多生理、心理的不适和痛苦。为了减轻机械通气患儿的痛苦和不适,增加其舒适度，我院小儿重症监护室(PICU)2008年1月—2008年12月将舒适护理应用于机械通气患儿的治疗、护理中，使患儿得到生理、心理等方面的舒适感和安全感，更好地配合治疗护理。现报告如下。

　　1 临床资料

　　我科2008年1月—2008年12月共收治机械通气患儿137例，其中男83例，女54例;年龄1个月至15岁;意识清醒98例，昏迷39例;使用呼吸机时间最短1 h,最长70 d。

　　2 机械通气患儿不适的原因

　　2.1 心理因素

　　PICU一般封闭管理，限制家属陪护或探视，而小儿认知能力和自我意识尚未成熟，对环境的改变很敏感，在陌生的PICU中易产生恐惧感、孤独感。人工气道的建立，导致患儿语言沟通障碍，各种监护仪器的报警声，各种灯光的刺激及其他患儿的哭声等在一定程度加重患儿的恐惧感和孤独感。

　　2.2 生理因素

　　2.2.1 活动受限

　　在PICU中对烦躁、谵妄、有发生意外可能的机械通气患儿，护士通常予四肢约束，可有效防止患儿意外拔管，起到防护作用，却限制了患儿的肢体活动，造成患儿身体上的不适。加上长期卧床及各种管道的连接、长时间处于治疗体位等限制了患儿的活动，让患儿感到自己活动受限、失去自由。

　　2.2.2 气管插管刺激

　　气管插管是主要的内在应激源，引起患儿许多心理和生理反应。经口气管插管使患儿感到口腔胀痛、咽喉烧灼感、异物感甚至引起口腔黏膜溃疡、牙龈损伤等。经鼻气管插管使患儿感到鼻腔胀痛，甚至引起鼻窦炎、中耳炎等[2]。气管切开患儿的颈部活动受限，有哽咽感。患儿的皮肤娇嫩，如果气管插管固定不当、支撑导管不当、更换位置不及时，易引起鼻翼、口唇损伤等。

　　2.2.3 吸痰

　　吸痰为主要的外在应激源,约64%的患儿吸痰时感到不适与痛苦[3]，而憋气是吸痰过程中最痛苦的因素，常引起患儿剧烈呛咳。吸痰不但会加重缺氧，如吸痰不当还会引起气管黏膜损伤，而反复气管内吸痰，会增加呼吸机相关性肺炎的机会[4]。

　　2.2.4 口干、口腔卫生不良

　　机械通气时患儿不能闭口、不能吞咽，常感到口咽干燥、口渴，而口腔分泌物积聚于口腔内，容易导致细菌繁殖。

　　2.2.5 睡眠障碍

　　陌生的环境及各种报警声、长明灯、医务人员的各种操作、说话声均构成不良刺激，影响患儿睡眠。没有家长的陪伴、护士不能经常在床旁看护，使患儿产生孤独感、害怕感，引起紧张不安，甚至烦躁,影响睡眠。

　　3 舒适护理

　　3.1 心理护理

　　机械通气前，对于学龄儿童，因其大脑趋于成熟，表现为强烈的自尊心、独立性强，心理变化复杂，应采取尊重、信任、激励的办法。向患儿简单讲述使用呼吸机的重要性以及可能出现的不适，以解除患儿的恐惧心理，取得信任与配合。学龄前期患儿心理与情绪带有很大的暗示性，因此应用亲切和蔼的语言，正确引导，以鼓励和赞扬为主，满足其自尊心、荣誉感，使其心情愉快，这样能减轻患儿的痛苦。对婴幼儿则给予充分的镇静，操作动作轻柔、迅速，避免损伤。

　　机械通气过程中，护士尽量陪伴在患儿床边，主动关心，给予鼓励。对婴幼儿则多给予抚摸其头、手等部位或轻拍其背部等方式安抚。因患儿不能说话而导致语言沟通障碍时，应充分利用非语言性交流手段，利用手势、肢体语言、写字板等表达患儿的需求。如使用能发出声音的小玩具，让患儿手握着，有需要时，就响一响。能写字的患儿，可给予笔和纸让其书写，表达其所需。护士应及时了解患儿的不同需求，分别给予满足，保证沟通的及时性和有效性。在抢救其他危重患儿时，尽量使用围帘遮挡，避免让其看到同病室患儿的痛苦，甚至死亡而产生的心理阴影。

　　有效利用家庭支持系统，定时提供电视探视，情况允许下指导患儿通过电视摄像与家属短时动作交流。或使用录音机、手机、写信等方式，让家长说些或写些鼓励性语言，使患儿产生与家长的亲近感，感受到家长的关心，不感到孤独，得到精神支持，树立战胜疾病的信心，以良好的身心状态接受治疗。

　　3.2 生理护理

　　3.2.1 创造舒适的环境

　　PICU的物理环境是影响患儿精神及身体舒适感的重要因素，也决定着患儿心理状态，它关系治疗效果及疾病的转归。因此，保持病房适宜的声响、光线、颜色、气味、温度、湿度，提高环境的舒适度。

　　3.2.2 活动受限的舒适护理

　　机械通气患儿需长期卧床，常有体位不舒感，护士应密切观察患儿的非语言行为的表现，判断患儿是否需要变换体位。无禁忌证者均予床头提高30°，1 h～2 h翻身1次。根据需要背部、四肢骨突处予水枕，并协助患儿活动四肢，早晚予温水擦浴、四肢按摩，以促进血液循环。合理使用约束带、床栏等安全措施。在患儿意识清楚合作的情况下尽量减少使用约束带。需使用约束带者，向其说明约束的目的及必要性，记录约束时间，严格交接班。约束过程保持患儿的身体处于功能位，避免过度拉伸。随时观察并判断患儿肢端血运情况及所需，尽量满足患儿的需求。

　　3.2.3 人工气道的舒适护理

　　重视各阶段的心理护理和呼吸指导，特别是长期机械通气的患儿。经口插管患儿选择合适的牙垫，经常检查及定时更换牙垫的位置，以免时间过长产生压疮。经鼻插管的患儿，使用透气性能良好的丝绸胶布或在上唇与气管插管之间垫一小块纱布，同时调整呼吸机机械臂的弯度，防止气管插管直接压迫上唇引起压疮。妥善固定气管插管，确保气管插管有效的深度。气管切开患儿套管固定松紧适宜，每天切口消毒换药1次，保持切口周围皮肤清洁、干燥。

　　人工气道建立后，呼吸道的自然温化、湿化等生理功能失去作用，呼吸道分泌物干结、纤毛运动减弱，造成分泌物排出不畅，因此要保证气道的温化、湿化作用。正确调节呼吸机的模式、参数，使患儿的自主呼吸与呼吸机控制的呼吸同步，减少人机对抗。

　　3.2.4 吸痰的舒适护理

　　经常听诊双肺呼吸音，评价是否需要吸痰，做到“按需吸痰”。需要吸痰时，应向患儿解释吸痰的目的及配合的方法。双人操作，协助的护士用手轻轻地握住患儿的手或轻拍患儿背部，让其有安全感，心身放松，配合吸痰。选择粗细软硬适宜的多孔硅胶吸痰管。吸痰时动作轻柔、迅速，严格无菌操作，时间不超过15 s，吸引负压不宜过大，避免反复上下提插吸痰管，以免损伤气管黏膜，增加呼吸机相关性肺炎发生的机会。吸痰过程中，密切观察患儿心率、血氧饱和度、面色、口唇变化及痰的性质、颜色、量。一旦发现患儿有憋气、口唇发绀等缺氧的表现，立即停止吸痰，并给予纯氧吸入，直到患儿的缺氧症状消失。为了防止或减轻吸痰时出现憋气引起缺氧，吸痰前后给予1 min～2 min的纯氧吸入。

　　3.2.5 口腔的舒适护理

　　经口插管的患儿不能闭口和吞咽，加上插管对口腔和咽部的刺激，患儿常感到不适，一方面口干舌燥;另一方面分泌物积滞在口腔成为感染的来源。护士可定时用棉签蘸温开水涂在患儿的口唇及舌上，保持口腔湿润。及时清除口鼻腔内的分泌物，做好口腔护理，保持口腔清洁。

　　3.2.6 睡眠障碍的舒适护理

　　保持病区安静、尽量减少各监护仪器的报警声。医护人员应做到“四轻”：操作轻、说话轻、脚步轻、开关门轻。夜间适当控制灯光，减少灯光带来的不良刺激。合理安排治疗护理活动，并尽量集中进行，必要时给予镇静剂，以保证患儿的休息和睡眠时间。

　　3.3 社会舒适护理

　　做好社会舒适的护理在儿科很重要。现今住院患儿大多为独生子女，每个患儿住院都将牵扯到很大一部分人群，而PICU的患儿随时面临着生命危险，患儿和家属都体验着巨大的恐惧和焦虑。PICU的医护人员要理解患儿和家属的心理。增添一些额外的渠道以增加家属了解患儿病情的信息来源，如在病房旁设立接待室，提供休息、问询等。每天下午由病房的总住院医生就患儿的病情、用药、护理、费用等逐一向家属解释，对某些特别的患儿，准许家属进入病房探视。护士要认真做好每项护理工作，最大限度地减轻家属的焦虑及对工作的影响。

　　4 小结

　　随着医学模式的改变，为服务对象提供最佳的服务，做到安全、可靠、准确、舒适。机械通气时患儿经历许多不适与痛苦，护理人员应从生理、心理给予患儿更多的关注，多花些时间与患儿沟通，了解其生理、心理反应。将舒适护理贯穿于重症监护的始终，渗透到每一个护理行为中，体现“以人为本”的护理理念。让患儿生理、心理得到安全和满足，以安静的状态接受治疗。这样，既融洽了护患关系，促进了疾病的康复，又提高了患儿的满意度，提高了护理质量。

【参考文献】
  　[1] 萧丰富.萧氏舒适护理模式[M].台湾：华杏出版股份有限公司，1998：814.

　　[2] 刘化侠.机械通气患者的不适与痛苦[J].实用护理杂志，2001，17(4)：5253.

　　[3] 张环，马红梅.影响保留气管插管患者舒适的相关因素的研究[J].河北医学，2004，10(6)：505506.

　　[4] 韦晓君，王玲华，郑玉香.COPD换行机械通气时吸痰深度的探讨[J].解放军护理杂志，2006，23(4):911.