作者：刘燕琴    作者单位：030012，山西省人民医院

【关键词】  病情一览表;观察能力;应用

观察病情是护理工作的一项重要内容，是获得知识、做好护理工作的基础,是一项比输液、留置胃管等更难的基本功。在临床护理教学中观察技巧又较难掌握，原因在于护生在学校学习的基础理论知识不会灵活运用于临床,遇到实际问题不能将其纵横联系。在以往观察技巧的带教中，带教老师首先让护生掌握常见疾病的专科护理常规,这个过程需要具体的病例和较长时间完成,效果也不能保证;之后再让护生掌握一些常用的正常体征,多年的带教体会是学生仍是看不到异常,更不会去分析原因;最后还会教给护生在观察病情过程中遵循由一般到特殊的原则，并运用各种感觉器官去观察，而在实际工作中,多数护生只看到举过案例的观察项目,观察不全面,不会提问。总结护生在观察病情方面存在的问题,2008年7月,根据我科疾病特点设计病情一览表,指导护生针对同一疾病的不同阶段和不同疾病的病人具体从哪些方面去观察，及如何应用此表。现将普外科病情一览表的制定及应用介绍如下。

　　1 普外科病情一览表(见表1～表3)

　　表1 术前病情一览表表2 术后病情一览表表3 恢复期病情一览表

　　2 普外科病情一览表的应用

　　2.1 指导护生术前观察内容

　　通过与病人的沟通判断病人情绪及患病后的心理反应,表中的年龄与诊断提示采取何种沟通方式,从而做出恰当的心理护理。查体及询问,观察腹部体征。要了解病人有无既往史及目前的治疗,护生将不懂的疾病常规通过查阅资料或请教老师,从而做好病人的宣教工作。备注中可以标记病人的主诉及特殊的处置和用药。

　　2.2 指导护生术后观察内容

　　术后一级护理的病人需重点观察。观察病人的一般情况。一般情况包括意识状态：尤其是术后回房病人清醒程度,危重病人有无意识障碍及障碍程度。表情与面容：疾病可使人的面容与表情，发生变化如面颊潮红、面色苍白、双目无神等;某些疾病发展到一定程度可出现特征性面容与表情，如大出血休克呈病危病容。姿势与体位：指导护生根据病情给病人采取正确的卧位,并使病人感到舒适,指导卧床病人主动活动肢体,并协助老年病人或重大手术病人翻身,使护生主动为病人提供舒适的基础护理。皮肤与黏膜:指导护生学会观察皮肤的弹性、颜色、湿度、温度、完整性、有无出血、皮疹、水肿、黄疸、发绀等情况,根据所观察到的指标提出护理问题,制订护理措施,指导护生做好宣教工作和提供基础护理,并预防并发症的发生。

　　观察病人的生命体征,指导护生学会分析出现异常的常见原因,如心率异常可能与入量不足、发热、疼痛补液过快造成急性心力衰竭等有关;血压异常可能与活动、疼痛、血容量不足等有关;血氧饱和度低首先考虑是否有效吸氧和痰液堵塞等因素,找出原因反复观察后,生命体征仍有异常要通知医生,以便及早进行处理。观察伤口有无渗出,如有,通知医生给予换药,以便医生早期发现伤口情况。早期挤压引流管保持其通畅,观察引流管是否妥善固定,有无打折、扭曲、牵拉等情况,观察引流液颜色、引流量及其性状,护生需掌握各引流管引流目的及正常颜色。观察输液管路,养成每巡视病人都要观察的习惯,包括滴速是否合适,穿刺处有无红肿、外渗,对中心静脉管路穿刺针眼及管路的固定也要特别留意。在观察过程中教会护生发现异常及时进行标记,并进行多次观察,比较不同时间的变化,这样勤巡视、勤观察可及时发现重要的病情变化。备注中可以标记病人的特殊用药、处置及护理要点等。

　　2.3 指导护生术后恢复期的观察内容

　　观察病人的精神状态,做好恢复期的心理指导;观察伤口情况,指导护生对病人妥善摆放引流管的正确宣教;观察病人的饮食和活动,并做出正确的指导;观察病人的睡眠情况。

　　3 结果

　　根据普外科疾病特点将各个阶段病情所需观察项目以表格的形式提供给护生,避免了遗漏观察内容,还一目了然。调查显示，90%以上的护生认为应用病情一览表对他们观察病情有很大帮助,各带教老师也反映应用病情一览表后,护生巡视病房主动，观察病人仔细,和病人沟通能力增强，受到了病人的好评。

　　4 小结

　　在病情一览表的引导下,护生仔细观察,发现问题,运用所学到的基础知识和专科护理知识进行分析判断,得出结论。不仅提高了护生的观察能力,还培养了护生的自学能力和解决问题的能力,从而提高了护理教学质量,促进了护理服务水平的提高。