作者：武瑞丽　    作者单位：032000，山西汾西矿业(集团)有限责任公司职工总医院

【摘要】  护理质量控制组对967份护理文书进行质量评价，发现有557份护理文书存在缺陷，内容有缺乏连续性、治疗内容多而护理内容少、缺乏个性化、语言表达不准确、记录不及时、不全面、使用医学术语不恰当、涂改、缺乏真实性、漏记。针对发生问题的原因，采取提高全院护士素质，强化护士法制观念;组织护理文书书写规范的讲课和培训，加强护理文书书写检查与质量控制等措施。

【关键词】  护理文书;重症护理记录单;医学术语

　护理记录作为医疗文件的一部分,既反映护理质量,又反映护士的素质、专业知识水平和工作态度,是评价护理质量和医院管理的重要信息资料，也是护方举证的重要资料。为规范护理病历的书写，提高护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、客观性、科学性，从2008年2月—2009年8月住院病历中随机抽取病历967份，由护理质量控制组对护理文书进行质量评价，发现护理文书内容存在不少缺陷，针对问题的原因采取相应了对策。现报告如下。

　　1 临床资料

　　抽查我院2008年2月—2009年8月消化内科、神经外科、泌尿外科、儿科、妇产科、呼吸科、骨科、感染科、普外科、心内科、肾内科、五官科等住院病历967份，对照2002年《山西省病历书写规范》的标准进行终末质量控制，发现有557份病历存在不同程度的缺陷，占抽查病历总数的57.6%。具体缺陷见表1。表1 557份护理病历存在的缺陷分布

　　2 病历存在的主要问题

　　2.1 体温单

　　眉栏项目填写不全，体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致;病人请假外出未记录，虚填体温、脉搏、呼吸;漏写入院、出院、转入转出、死亡时间;未记录血压、体重，各种引流量记录欠完整，留置尿管、灌肠标志漏填，出入院、转科时间书写不规范或漏写等。

　　2.2 医嘱单

　　医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。常见刮、涂现象及漏签名，字迹潦草不清楚，临时医嘱执行时间记录错误，皮试未双签名。医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。

　　2.3 护理记录单

　　2.3.1 缺乏连续性、完整性

　　护理记录可以向其他护理人员传递病人的健康状况，已经解决和需要进一步解决的护理问题，以及采取了哪些护理措施，它是提供连续性护理的依据。本组资料中有31处记录缺乏连续性，例如病人高热，护理记录中遵医嘱给予药物或物理降温，护理记录中未描述降温后体温变化情况等，不能反映动态连续过程。

　　2.3.2 内容简单，缺乏准确性

　　内容没有体现专科护理的特点，记录内容千篇一律，无个体差异，记录没有针对性，不能反映病人的个体特征。护理记录简单化，临时病情变化的护理记录不全和未记录，只是机械地转抄医生的病历或是单纯围绕医嘱执行情况再记录，不是认真询问病史和测量生命体征后再书写护理记录，缺少客观性。

　　2.3.3 医学术语运用不准确

　　护理记录是护理人员对病人的生命体征、病情变化及所采取的护理措施的记录，书写要符合规范要求，用语准确，检查中有43处护理记录中出现错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于医学术语的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。

　　2.3.4 缺乏及时性

　　对于特殊病情变化、采取的护理措施及护理效果记录不全，漏记现象时有发生。本组资料中有19处护理记录不及时、不全面，漏记、错记、补记情况。客观护理记录的实质就是按照病人实际发生的情况如实记录，不允许有任何的加工和修饰。

　　2.4 重症护理记录单

　　入院诊断用英文缩写，如癌写成“Ca”，每次记录未按规定书写，有刮、涂页码漏填现象。

　　3 原因

　　3.1 部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识

　　护士对护理记录书写的重要性认识不足。护理病历是医院的重要档案资料，是护理人员临床实践和住院病人病情发生、发展全过程的原始记录，也是病人住院费用的原始凭证和具有法律效力的文件[1]。在临床护理工作中，护士往往只重视解决病人的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象。忽视潜在的法律问题，对一些可能引发的护理纠纷认识不足。

　　3.2 个别护士工作责任心不强，忽视护理安全

　　缺陷和安全事件是不经意的麻木和松懈反复积累的结果，在对病人病情进行治疗、护理中，观察不认真、不仔细，故记录不能客观地反映病人的情况。

　　3.3 其他

　　护理人员不足，年龄老化、工作量大。护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多越容易出现失误。

　　4 对策

　　4.1 提高护理病历书写水平

　　科内多次组织护理文书书写的讲课，针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并将书写规范的护理记录在科室内进行讲评。护理部组织全院护士认真学习病历书写规范，明确各种护理记录单书写要求。

　　4.2 加强法律知识的学习，提高风险意识

　　法律法规是医疗工作的生命线，根据我国相关法律要求，医疗护理记录在记录病人诊治过程的同时，也是法律证据和线索[2]，组织护士认真学习《医疗事故处理条例》《护士条例》等相关法律、法规及部门规章，使护士认识到法律不因为工作辛苦繁忙而免去责任。教育护士严格从法律的角度审视护理记录的严谨性和重要性，自觉认真地书写各种护理记录，真正理解护理记录的举证作用和维护护患双方合法权益的意义。因此，要特别强调对病人权利和护士义务的正确认识，提高其风险意识。

　　4.3 加强护理病历书写质量的检查

　　完善科室护士长、组长护理质量控制人员对护理记录书写质量检查，分层负责，每科选拔1名或2名基础理论扎实、临床实践经验丰富、工作认真负责的护士每日进行抽查护理病历，发现问题及时解决，特别是对年轻护士加强指导。

　　4.4 加强护士专业知识的培训

　　医院、科室每年有计划、分步骤地进行各级护士专业知识的培训和学习，尤其是加强对常见疾病护理评估、病情观察、治疗要点、护理措施以及护理体格检查技能的培训。注重业务培训，以强化“三基”知识为重点，定期组织“三基”理论和操作考试，强化专科理论和操作技能，严把质量关。

【参考文献】
  　　[1] 郑红华，石英，李平仙.规范护理文件记录的管理避免护理纠纷[J].中国病案，2005,6(3):2325.

　　[2] 解颖.护理记录缺陷分析与干预对策[J].中华护理