作者：梁 娟    作者单位：230011，安徽省合肥市第二人民医院

【关键词】  脑出血;便秘;循证护理

便秘是脑出血病人常见的护理问题，是导致再次出血的关键诱因之一，保持大便通畅，预防便秘，在脑出血病人的护理中具有重要的意义。我科通过实施循证护理干预，对脑出血病人便秘的预防取得了良好的效果。现介绍如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择2008年5月—2009年3月入住我科经

　　CT明确诊断为脑出血病人60例，男50例，女10例;年龄36岁～86岁，平均61.75岁;随机分为对照组30例，循证组30例;两组病人年龄、性别、文化程度、疾病危险因素、不良嗜好等一般资料比较，差异均无统计学意义。

　　1.2 方法 对照组：每晚给予果导2片口服，有便意时给予开塞露1支(20 mL)纳肛帮助排便。循证组：由研究者向病人及家属说明本研究的目的，以征得其同意后行以下循证护理。

　　1.2.1 循证护理问题

　　1.2.1.1 病人自身状况，有无易患因素存在 脑出血病人需卧床，活动少，使肠蠕动减弱;应用脱水剂，使肠道水分吸收，致使大便干燥;排便环境及方式改变，致使排便反射受到抑制，引起便秘;脑出血昏迷病人进热量较高的流质饮食，大便形成量减少。

　　1.2.1.2 病人心理因素 脑出血意识清楚病人，易于产生焦虑、抑郁、悲观、恐惧的心理，这种心理使交感神经兴奋占优势，胃肠道消化液分泌减少，肠蠕动减弱。

　　1.2.1.3 病人及家属知识缺乏 未认识到按时排便的重要性及便秘的危害性。

　　1.2.1.4 提出问题 根据临床经验及病人的实际情况，结合家属的需求，提出问题：①便秘发生与哪些因素有关?②如何对便秘易发病人进行评估?③如何有效地预防便秘发生?④如何做好病人及家属的健康教育?

　　1.2.2 循证支持 根据存在的护理问题进行系统的文献检索，以寻找来源于研究领域的实证，通过查询相关文献库，检索相关资料文献，然后组织全科护士进行学习讨论和比较分析收集到的信息，对文献的科学性、结论的可靠性和临床可行性进行综合评价，筛选出最佳证据文献，按照文献介绍并结合护理知识经验、病人的实际情况，制订护理计划，落实护理措施。

　　1.2.3 循证护理措施

　　1.2.3.1 腹部按摩[1] 病人取仰卧位，双膝屈曲或屈曲一侧下肢，尽量放松腹部，操作者于病人右侧，右手掌平按在腹壁上，左手叠在其上，先沿着脐周顺时针方向环形掌揉，继而自右下腹相当于回盲部开始沿着升结肠→横结肠→降结肠→乙状结肠走向，顺时针方向反复推展按摩，每次脐周掌揉2 min～3 min，顺时针方向按摩20圈～30圈，共10 min～15 min。按摩力度适中使腹部下陷1 cm，幅度由小到大，直至产生肠蠕动,每天2次，于每日早餐后30 min和晚餐后30 min进行。

　　1.2.3.2 指压法[2] 于每日排便前10 min进行，病人取坐位或卧位，取穴：①天枢穴:于脐中旁开2寸处,用双手拇指指腹分别按压,由轻至重,逐渐加力,每次按压可持续数秒至数分钟,3 min～5 min后可有酸胀、酸痛感和肠蠕动。②天沟穴：取腕背横纹上3寸，尺骨于桡骨之间，手法同上。3 min～5 min可显效。③如一次按压效果不佳时,可反复交替按压,直至排便。④还可按压三阴交、足三里、支沟、合谷等穴位。

　　1.2.3.3 体疗[3] 脑出血病人病情稳定后应尽早在床上行体操锻炼。①直腿抬高:患侧可做被动运动,健侧做主动运动;②双腿蹬车法，均可主动或被动操作;③伸臂缩肛：仰卧，双臂伸直举过头顶，整个身体边呼吸边伸展，当肛门感到在收缩时，两足用力蹬伸，坚持6 s～8 s，此动作反复3次。

　　1.2.3.4 饮食干预 在病情允许的情况下，①摄入充足的水分，每日饮水量700 mL～1 000 mL，避免脱水，造成大便干结。养成晨起、睡前饮用适量蜂蜜水的习惯，温开水300 mL，内加15 mL～30 mL蜂蜜混匀饮用。②摄入足量的食物纤维，对能进食的病人多食杂粮(如玉米、黄豆、小米、蚕豆等)，多纤维蔬菜(如芹菜、韭菜、豆芽、番茄、白萝卜、胡萝卜、黄瓜等)，适量增加含油脂果仁类食品的摄入量(如芝麻、花生仁、核桃仁、瓜子仁、松子仁等)，以起润肠作用。鼻饲的病人在饮食中要配用青菜等含粗纤维多的食物，做成浆液和水果汁，促进消化功能，增加胃肠蠕动。

　　1.2.3.5 排便习惯的训练与环境支持 告知病人及时排便的目的和意义，与病人共同制订按时排便表。每天早餐后定时给予排便器，因此时人的“胃——结肠反射”最强，最易引发排便，易建立条件反射。取舒适体位，屏风遮蔽，减少室内陪护人员与探视人员，尽可能为病人提供单独隐蔽的私密性环境及充裕的排便时间，以尊重病人隐私，消除紧张情绪，养成定时排便的良好习惯，如不适应卧位排便，可抬高床头15°～30°，以增加病人舒适度，帮助病人建立良好的排便习惯。

　　1.2.3.6 心理疏导和知识宣教 心理因素是影响肠道功能的重要因素，许多临床和实验室资料均揭示心理因素与肠道功能有关。夏瑾等[4] 认为，抑郁症和焦虑病人常伴有胃肠功能障碍。应及时评估病人的心理感受，以诚恳、热情的态度关心、体贴病人，帮助其解除因担心预后而产生的焦虑、抑郁、易激惹或忧心忡忡等不良心态，同时，消除病人对解大便产生的羞怯感和歉疚感，纠正怕麻烦或拖累别人的心理障碍，达到心境坦然，志和气达，气机调畅，从而利于便秘的解除。向病人及家属讲解发生便秘的可能性和用力排便的危害性及其严重后果以及与疾病的关系。告知养成良好的生活习惯是便秘预防的基础，反复强调平时有便意时应立即排便，不能刻意忍耐，造成意识性便秘。即使

　　没有便意时，也应对卧床病人按时给予便器，做排便动作10 min～15 min，以促进正常排便反射形成。并向病人及家属说明在床上排便的重要性，因下床排便极有可能发生脑血管再次破裂出血。

　　1.3 统计学方法 采用SPSS 11.5统计分析，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　表1 两组便秘发生率比较注：χ2 =11.882，P<0.01。

　　3 讨论

　　本研究结果显示：循证组便秘发生率明显低于对照组，循证组采取的护理措施预防便秘效果明显。30例病人发生便秘仅为1例，有效率为96.7%。其中采取腹部按摩和饮食干预促进病人排便者为16例;采取体疗、指压法、结合饮食干预促进排便者为10例;采取以上综合护理措施方能促进排便者为4例。循证组发生便秘1例者均为脑出血昏迷病人，由于鼻饲流汁饮食大便形成量减少所致。

　　由于脑出血病人需要卧床休息，活动量减少，肠蠕动减慢，结肠平滑肌张力减弱;胃肠道淤血，使食欲减退，易引起便秘[5]。对照组常规使用缓泻剂，虽可暂时解除便秘，但长期使用或滥用又是成为导致慢性便秘的主要原因[6]，其机制是服用缓泻剂后结肠内容物被彻底排空，随后几天无足量粪便刺激正常排便，没有排便又再次使用缓泻剂，如此反复，其结果使结肠的正常排便反射失去作用，反射减少造成结肠扩张迟缓，这样结肠只能对缓泻剂、栓剂等强烈刺激作出反应，产生对缓泻剂的生理依赖，失去正常排便功能，导致慢性便秘。而循证组按照循证护理程序，通过循证实践各种便秘预防措施，采用腹部按摩、指压法有效地刺激了肠蠕动。其作用机制有直接和间接作用，①直接作用：手法的直接作用可促使胃肠管径发生形态改变和运动，促使其内容物的运动和变化，即促使胃肠蠕动的速度加快和力量加大，从而加快胃肠内容物的运动和排泄过程;②间接作用：指压法的良性刺激，通过神经的传导反射作用，增强胃肠的蠕动和消化液的分泌[7，8]。同时配合体疗、饮食、心理干预、排便行为的训练和环境支持，知识宣教等综合性循证护理干预，有效地解除了脑出血病人的便秘。避免了病人便秘时情绪急躁、过度用力、腹压增加而导致颅内压增高，造成颅内血管再次出血，甚至危及生命。且操作简单，易于掌握。

　　循证护理干预不仅能安全有效地预防脑出血病人的便秘发生，而且改变了临床护士以经验和直觉为主的习惯和行为。促进直接经验和间接知识在实践中的综合利用，有利于利用有限的资源进行决策，并获得最高质量的护理效果[912]。

【参考文献】
  　[1] 郝玉玲，高绍慧，李春兰，等.不同护理干预预防骨折病人便秘的效果观察[J].护理研究，2007，21(6A)：1464.

　　[2] 封志英.介绍一种指压按摩解除卧床病人便秘的方法[J].中华护理杂志，2004，39(7)：491.

　　[3] 郑凤君，叶澄萍，罗云英.脑卒中病人便秘的早期康复护理326例[J].实用护理杂志，2004，20(4)：242.

　　[4] 夏瑾，陈建永，潘峰，等.功能性便秘病人社会心理状况分析及护理对策[J].中华护理杂志，2006，41(3):207209.

　　[5] 黄秀凤，杨衬，黎观妹.腹部按摩预防充血性心力衰竭病人便秘的效果观察[J].南方护理学报，2002，9(4)：1011.

　　[6] 崔焱.护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，2002：259263.

　　[7] 罗才贵，刘明军.实用中医推拿学[M].成都：四川科学技术出版社，2004：1.

　　[8] 谈敏娟，倪静玉，周漪,等.穴位按摩联合腹部按摩预防急性心肌梗死病人便秘的临床研究[J].护理研究，2005，19(12A)：26592660.

　　[9] 王斌全，李洁.循证护理的发展[J].护理研究，2007，21(5A)：1221.

　　[10] 宋晓丽.护理干预对脑出血病人便秘的影响[J].护理研究，2008,22(增刊2):58.

　　[11] 朱虹,任永峰,朱彩霞.高血压脑出血术后病人的护理[J].护理研究，2007,21(增刊1):215216.

　　[12] 王莉,相丽,任静.高血压脑出血家庭护理干预研究进展[J].护理研究，2008,22(增刊2):129130.