作者：黄雪梅    作者单位：535000，广西壮族自治区钦州市第一人民医院

【关键词】  大咯血;院前急救;护理

咯血是指喉及以下的呼吸道出血经口排出，大咯血是指一次的咯血量在200 mL或24 h内咯血量在600 mL以上[1]。大咯血是呼吸系统的常见急症之一，其病因复杂，可由炎症、肺癌、肺结核、支气管扩张等疾病引起。大咯血可引起吸入性肺炎、肺不张、失血性休克、窒息等并发症，其中窒息和失血性休克是造成大咯血死亡的主要原因，据报道，咯血病死率达50%～100%[2]。大咯血很多在院外发生，因此及时、积极、有效、正确的院前急救与护理是提高大咯血抢救成功率，降低死亡发生率的重要保证。我院急诊科自2000年10月—2008年12月院前急救处理32例大咯血的病人效果满意，现将护理体会报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 32例大咯血病人均符合临床大咯血诊断标准，其中男24例，女8例;年龄20岁78岁，平均50.5岁;支气管扩张咯血8例，肺结核咯血20例，肺癌咯血4例;初次咯血13例，反复咯血19例;均为院外咯血呼叫院前急救，其中血压下降10例，窒息8例，2例因窒息抢救无效死亡。

　　1.2 方法 接到急救电话后，立即出诊，迅速到达呼叫地点，立即配合医生保持病人呼吸道通畅，严防窒息的发生，积极处理窒息，开通静脉通畅，止血，维持循环稳定。有效、恰当的心理护理，快速运转，运转途中密切观察病情变化，根据病情，给予积极、有效的抢救，尽可能提高抢救成功率，降低死亡发生率。

　　2 结果

　　32例病人中2例年老体弱者因窒息抢救无效院前死亡，余30例病人经急救后均安全到达医院，接受进一步治疗。

　　3 急救与护理

　　3.1 心理护理 大咯血病人的心理活动很复杂，初次咯血病人表现为紧张、恐惧、濒死感，反复咯血者除伴随上述心理反应外，往往表现出绝望的情绪。病人不良的情绪反应，高度的精神紧张，反射性引起喉头痉挛易发生窒息;交感神经兴奋性增高，血流加快，肺循环高压，不利于止血。作为院前急救护士，应准确掌握病人的心理反应，根据病人不同的心理特点，进行有针对性的心理指导，调整其心态，稳定其情绪。出诊护士应具有高度的责任心和同情心，安慰体贴病人，给予病人心理支持，使病人有安全感，消除病人紧张、恐惧的心理，鼓励病人树立战胜疾病的信心。发生大咯血时，病人总以为血是人体最宝贵的，不愿意将血咯出，不敢深呼吸及咳嗽，有下咽和屏气现象，护士应运用通俗易懂的语言，告知病人把血咯出的重要性及屏气、不把血咯出的危害，让病人明白窒息比咯血对生命的威胁要大，教会病人正确的咯血方法及咯血先兆症状，取得病人的配合。病人咯血时，家属同样表现出紧张、焦虑、恐惧、不好的情绪，护士在做好病人心理护理的同时，也应做好家属的安抚及解释工作。

　　3.2 体位安置 大咯血病人在院前急救中体位安置非常重要，以保持呼吸道通畅和保护健侧肺功能为原则[3]，便于咯血引流，病人侧卧位，以减少患侧肺的活动度，避免血液注入健侧肺内，若不明确出血部位，则取平卧位，如血压正常，也可取半卧位，以减少下肢和腹腔血液回流，降低肺循环压力，发生窒息时取头低脚高位。

　　3.3 咯血先兆的观察 60%的肺结核咯血病人都有咯血的先兆[4]。常表现为胸闷、气紧、咽痒、咳嗽、心窝部灼热、口感觉甜或咸等症状，以胸部不适或咽喉发痒表现多见。先兆症状出现后3 min～6 min内发生咯血。护士应密切观察病情度化，一旦发现咯血先兆，立即示意司机停车，积极采取有效措施配合抢救，保持呼吸道通畅，安抚病人，指导病人将血咳出，以防窒息，充分做好吸痰，气管插管、气管切开等准备。同时遵医嘱给予止血药，建立两条或以上静脉留置针通道，一条使用垂体后叶素1 U～10 U加入5%葡萄糖20 mL～40 mL中缓慢推注10 min～15 min，然后用垂体后素20 U加入5%葡萄糖500 mL中静脉滴注，另一条通道补充血容量及应用其他止血药如巴曲酶、氨甲苯酸等。应用垂体后叶素可引起腰痛、腹泻、面色苍白、头痛、高血压、心绞痛发作等不良反应，故高血压、冠心病、孕妇等病人忌用。使用过程速度应缓慢，避免速度过快，密切观察血压、心率及不良反应的发生。

　　3.4 窒息的观察及护理 窒息是肺结核大咯血死亡的直接原因，因此其先兆症状的观察和及时、有效地抢救是挽救病人生命的重要措施。大咯血时要密切观察病情度化，注意有无窒息先兆。窒息早期征象有：①咯血突然中断，出现胸闷、精神紧张;②烦躁不安，病人急需坐起呼吸;③咽部作响，突然呼吸急促，牙关紧闭;④喷射性大咯血过程突然中断，呼吸困难，或以口鼻腔中喷射出少量血液后病人张口瞪目;⑤呼吸骤停，面色青紫，两手乱抓，意识不清，大小便失禁。在遇见上述先兆时，一人立即抱起病人双下肢，取头低脚高45°的俯卧位，另一人一手拍击病人健侧背部，一手手指卷纱布清除口、鼻腔血块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以解除呼吸道梗阻。清醒病人鼓励其将血块咳出，牙关紧闭者用压舌板(或开口器)撬开紧闭口部，挖出口腔内血块，同时轻轻拍击健侧背部，使上呼吸道内的血块排出。如引流无效时，立即配合医生行气管插管或气管切开，吸出气管内滞留的血块，以保持呼吸道通畅，并给予高流量氧气吸入，注射呼吸兴奋剂，直至呼吸困难及发绀解除为止。在关键时刻，医护人员必须头脑清醒，沉着冷静，判断准确，动作迅速，有条不紊，技术娴熟，否则将会延误时机。

　　3.5 密切观察病情变化，警惕失血性休克的发生 病人大量失血往往出现失血性休克，表现为大汗、手脚湿冷、畏寒、脉搏细速、血压下降等症状。因此，需密切观察病人意识、生命体征及皮肤温度、湿度、色泽，警惕失血性休克的发生。一旦出现休克症状，积极遵医嘱恢复血容量、升压。护理上需注意：适当加快输液速度，必要时加压输入[1,2]。定时测量血压和脉搏，密切注意循环系统变化[3],注意保暖[4]。静脉输入升压药时根据血压情况随时调整滴注速度，使血压保持在略低于咯血前的血压即可，勿使血压过高而引起再次咯血，并注意升压药不能漏出血管外，以免造成组织坏死。

　　3.6 严格执行消毒隔离制度 肺结核是一种传染性很强的疾病，病人咯出的血液中含有大量的结核杆菌。院前接诊此类病人时，需严格执行消毒隔离制度，出诊前救护车上准备一个装有含氯消毒剂的带盖胶桶，装病人咳出的血液、痰液，返院静置2 h后再弃去;擦拭口鼻分泌物的纸巾装入医疗废物专用袋，返院行焚烧处理;救护车的坐位、平本、物品均用含氯消毒剂擦拭，之后喷洒空气清新剂，去除血腥味。

　　4 体会

　　大咯血是一种严重威胁病人生命的急症，病情发生突然，来势凶猛，如果抢救不及时，可在数分钟内发生窒息，严重危及病人生命。尤其在院前急救中，病人病情没有预见性，随机性大，设备条件、抢救人员受限，途中颠簸又可加重出血，一旦途中咯血发生，从病人到家属甚至参与急救医护人员均十分紧张。这就要求出诊人员遇事沉着、冷静、有条不紊，具备丰富的专业理论知识，娴熟的抢救操作技术，敏锐的观察分析能力和机智灵敏的快速反应能力。大咯血的院前救治必须做到分秒必争，不失时机。

【参考文献】
  　　[1] 贾桂玲，骆建华，邱丽丽.肺结核大咯血窒息的抢救及心理护理[J].内蒙古医学杂志，2006，38(6)：580.

　　[2] 居潮强，王剑云，杨明洲，等.大咯血与急诊手术[J].中国急救医学，2000，20(12)：733.

　　[3] 王英.肺结核大咯血的急救与护理[J].中国实用医药，2008，3(11)：201.

　　[4] 吴建华，徐艳荣.肺结核大咯血病人的护理[J].现代中西医结合杂志，2002，11(21)：2190.