作者：吴海燕，刘 燕，刘东霞，梁 勤    作者单位：510060，中山大学肿瘤防治中心

【摘要】  [目的]探讨全胃切除术后早期经口饮食的实施及护理体会。[方法]对31例行全胃切除术后病人实施早期经口饮食计划,即由营养师根据中国居民平衡膳食和合理营养原则将术后每个阶段的饮食做成食谱，责任护士在术后各个阶段实施饮食管理和护理,观察营养方面康复情况。[结果]31例病人术后测血清清蛋白全部在正常范围，切口甲级愈合29例，乙级愈合2例，出院时均进食半流饮食，平均住院日为21 d;有9例早期进食后出现腹胀，1例出现吻合口瘘。[结论]全胃切除术后早期实施经口饮食的护理，可促进病人的康复。

【关键词】  胃癌;全胃切除术;经口饮食;护理

　胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,其发病率为消化道恶性肿瘤之首[1]。全胃切除术是胃癌根治术最常用的术式之一，术后营养支持是极其重要的环节。目前，国内外学者都强调肠内营养的重要性，首选肠内营养支持途径[2,3]，文献报道多以经营养管和空肠造口管进食为主，提倡早期经口进食报道较少。有研究显示全胃切除术后早期经口饮食安全可行[4]，术后经口饮食的病人吻合口狭窄发生率较低[5]。现总结我科在全胃切除术后经口饮食的一些临床经验，将护理体会报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2009年2月—2009年11月我科共行全胃切除术31例，男19例，女12例;年龄34岁～76岁。28例主要症状为食欲缺乏，上腹不适(疼痛)，嗳气反酸，纳差，消瘦，贫血，2例出现黑便，呕吐1例。胃体癌15例，胃底贲门癌8例，胃窦癌侵及胃体5例，残胃癌2例，全胃癌1例。术前均经胃钡餐和电子胃镜检查后病理学证实，病人癌灶范围超过一个胃区或癌灶位于胃体且偏大，均在全身麻醉下经腹行全胃切除术，其中根治性全胃切除24例,姑息性全胃切除7例。

　　1.2 饮食计划与实施方法

　　将每阶段的饮食做成食谱，由营养师根据中国居民平衡膳食宝塔食物分类为谷薯、水果、蔬菜、豆类、奶、瘦肉(含鱼虾)、蛋、油脂八大类,每天从每类中选1种～3种食物，适量搭配组成平衡膳食，食谱编制遵循平衡膳食和合理营养的原则。责任护士在全胃切除术后各个阶段实施饮食管理和护理,观察营养方面康复情况。第1阶段(术后1 d～4 d):禁食。第2阶段(术后5 d～8 d):流质饮食。停止胃肠减压后，第1天饮少量温水，首次20 mL～30 mL，严密观察病人饮水后反应，如无诉不适次日给予清流质饮食，米汤40 mL，每日2次，逐日增加量与餐次，至每餐200 mL～250 mL，每日6餐～8餐，流质供能3 344 kJ/d～6 270 kJ/d[6]。一般以高营养、高蛋白、高维生素食物为主，定时定量，多以精细易消化为原则。如有米汤、果汁、豆浆等，临床上常用安素肠内营养粉冲剂。第3阶段(术后8 d至3周):半流质饮食。半流质供能6 270 kJ/d～7 524 kJ/d[6]，每日5餐或6 餐。食物以米粥、藕粉、蒸蛋、面条、碎菜、肉末为主，并选优质蛋白高的鱼、肉、蛋、乳、豆制品作为蛋白质的主要来源，多吃新鲜蔬菜水果，每天增加2次～4次安素营养粉冲剂。第4阶段(术后3周后):软食。大多数病人消化功能恢复正常后，予软米饭、发糕、馒头，各种炖、蒸、禽肉类，豆制品，饺子，包子，各种嫩菜等软食。早餐:馒头或粥、豆浆、鸡蛋、果蔬、饺子;中餐:米饭、发糕、肉、豆腐、菠菜、芹菜、鱼;晚餐:稀粥、包子、鱼、油菜、蘑菇。

　　2 结果

　　31例病人术后经口饮食营养康复情况，术后1周测血清清蛋白全部正常范围。切口愈合情况：二类切口甲级愈合29例，乙级愈合2例。出院时均进食半流饮食，平均住院日为21 d;9例早期进食后腹胀，1例吻合口瘘，其余病人进食后无恶心、呕吐、腹泻、无反流性食管炎、无倾倒综合征的发生。

　　3 早期经口饮食的护理

　　3.1 心理护理

　　胃癌病人除有与其他癌症病人相同的心理反应外，又因其手术主要影响病人的正常饮食，给病人造成很大的心理压力[7]。所以，在饮食方面也存在着不同的心理状态：一种是由于饥饿，迫不及待地想进食,并以验证疾病治愈的感觉[8]，对于此类病人应给予提醒、警告，解释目前吻合口的愈合情况，控制病人强烈的进食愿望;另一类病人表现出胆小、谨慎,不敢进食,害怕再受痛苦[9]，针对这类病人，解释营养物质对促进术后身体康复的重要性，鼓励病人进食。

　　3.2 各阶段经口饮食的观察和护理

　　3.2.1 第1阶段(禁食)

　　该阶段处于手术创伤期，吻合口尚未愈合，肠道功能正在逐渐恢复，予持续胃肠减压，保持胃肠减压管的通畅，减少肠内容物对吻合口的刺激，减轻肠道张力，预防吻合口水肿及吻合口瘘。此期全部靠静脉营养供给机体需要。

　　3.2.2 第2阶段(流质饮食)

　　3.2.2.1 首次经口进食的指导

　　肠道功能已恢复，表现为肛门有排气，病人有食欲。停止胃肠减压后，第1天饮少量温水(20 mL～30 mL)，无不适次日可进食流质，进食时护士应在旁边指导，协助病人采取半卧位，进食不可过急,应缓慢咽下。首次进食量要少，约40 mL左右，特别注意食物的温度，最适宜的流质食物温度为40 ℃左右，食物过热容易烫伤口腔及肠道黏膜，特别是更易伤及刚愈合的吻合口，而食物过冷容易刺激肠蠕动，导致腹泻。流质饮食应少量多餐、定时定量，根据年龄、身高、体重及每日活动量计算总能量及各种营养素的需要量。此期经口进食难以满足身体热能的需要，另一部分热能需静脉输液供给。临床上常用安素肠内营养粉冲剂，提供机体全面的营养。

　　3.2.2.2 首次经口进食后的观察

　　要严密观察病人进食后反应，如无不适要逐渐增加餐次和进食的量，进食后如出现腹胀、腹痛应减量进食或暂禁食，嘱病人多翻身或下床活动，待肠道功能完全恢复后再进食。要耐心倾听病人进食后的反映,指导病人的应对方式，以助于膳食治疗顺利进行。31例病人早期进食流质时有9例诉有腹胀，经处理后症状缓解，能顺利进流质饮食。

　　3.2.2.3 倾倒综合征的观察和预防

　　倾倒综合征常在此阶段发生，尤以进食流质饮食、甜食或站立进食时更容易发生。表现为进食半小时内出现头晕、面色苍白、心悸、出汗、恶心、呕吐等表现，一般予平卧、对症处理都能缓解。原因是全胃切除术后，使食物过快地进入空肠，引起肠道内分泌细胞大量分泌肠源性血管活性物质，加上渗透作用使细胞外液大量移入肠腔，出现一过性血容量不足。为防止倾倒综合征的发生，主要采取饮食调整疗法，应少量多餐，避免进食过快或食用过甜食物，进食时尽量少喝水,防止液体将食品很快溶解而形成高渗溶液排至空肠，进食后采取半卧位，餐后休息15 min～30 min后再活动。31例病人进食时进行了指导和预防，没有倾倒综合征的发生。

　　3.2.3 第3阶段(半流质饮食)

　　3.2.3.1 半流饮食的实施

　　流质饮食3 d或4 d，病人无腹胀等不适症状应逐渐过渡到半流质饮食阶段，半流质饮食早期进食的量要从少量开始，逐日增多，一日三餐正餐外，还应在正餐之间加餐，每日增加餐次2次或3次。进食时应细嚼慢咽，食物尽量切碎炖烂，食物烹调时，应少盐，忌辛辣，避免油煎烟熏等。食量大的病人要控制饮食的量，避免暴饮暴食，禁喝碳酸饮料，防止吻合口瘘的发生。大多数病人术后会出现食欲下降，缺少饥饿感，原因与全胃切除后胃肠激素对中枢性摄食调节的改变有关[10]。所以，护士要指导家属在不影响病情的情况下自备一些病人喜爱的食物，努力营造良好的就餐环境，同时注意食物的色、香、味，以刺激病人食欲，增进饮食。术后第10天左右，病人术后留置的各种引流管已基本拔除，静脉输液逐渐停止，营养物质完全依靠经口饮食补充，进食量要逐渐增大，以满足机体的需要。

　　3.2.3.2 进食后的观察

　　该阶段早期重点观察进食后有无腹痛、腹肌紧张，伴有恶心、发热、白细胞升高等症状。若出现此情况，应立即停止进食，多考虑吻合口瘘。吻合口瘘是全胃切除术后的严重并发症，也是导致手术死亡的主要因素之一。有文献报道，吻合口瘘的发生率为3.0%～6.6%[11,12]，原因与缝合技术不当、吻合口张力过大、组织供血不足有关，在贫血、水肿、低蛋白血症的病人中更易出现，吻合口瘘一般发生在术后1周左右。做好进食后的观察，有利于及时发现消化道重建后出现的一些问题，及时处理，促进病人的康复。本组发生吻合口瘘 1例，可能与吻合口处张力过大有关，经禁食、胃肠减压、抗感染等治疗后愈合。

　　3.2.4 第4阶段(软食)

　　一般从术后第3周开始，病人消化功能恢复正常，各种不适症状消失，逐渐进食软食。此期大多数病人已出院，护士在出院前要做好饮食的指导。90%的病人认为胃切掉了，饮食只进食到半流饮食阶段，再也不敢进食米饭或多进食，结果出现了体重不增或下降，甚至出现吻合口狭窄，直接影响病人的生存质量。全胃切除后消化道重建的方式繁多，目前多采用空肠代胃方式，“贮袋”能很快使病人适应“无胃”情况,迅速提供足够的储存功能[13]。干硬食物能对吻合口和贮袋代胃的容量起到一定的扩张作用，防止吻合口的狭窄和增加贮袋代胃的容量。所以要鼓励病人，每天比前1 d多吃一点，逐渐过渡到手术前的正常饮食。另外，全胃切除术后缺少了幽门，易引起胆汁反流，刺激了食管、吻合口黏膜，引起黏膜充血、水肿、糜烂等，预防措施主要有食后要静坐或半坐位30 min～60 min，睡觉时垫2个枕头，使头部抬高，以避免食物、胆汁反流至食管引起食管炎、吻合口炎。

　　4 体会

　　全胃切除术病人失去了胃的正常解剖结构和生理功能，术后容易引起营养不良，营养不良又易引起切口愈合不良、切口感染、肠功能恢复时间长，严重影响病人的康复及生存质量[14]。术后按制订的饮食计划和方法，在各个阶段实施饮食护理，做好进食的指导，密切观察进食后的反应，并做好饮食的健康教育，有利于病人饮食的顺利过渡，防止营养性并发症的发生，促进病人的康复。

【参考文献】
  　[1] 裘法祖.外科学[M].北京:人民卫生出版社,1995：83.

　　[2] 黎介寿.肠内营养——外科临床营养支持的首选途径[J].肠外与肠内营养,2003,10(3):129130.

　　[3] Kirby DF,Teran JC.Enteral feeding in critical care,gastrointestinal diseases and cancer[J].Castrointest Endose Clin N Am,1998,8(3):623643.

　　[4] 朱海涛,吴云飞,徐惠绵.早期进食在胃癌全胃切除病人中的应用[J].中国肿瘤临床与康复,2007,14(4):370373.

　　[5] 单吉贤,陈峻青,王舒宝.胃上部癌胃近端大部切除与全胃切除治疗结果对比分析[J].中国肿瘤临床与康复,1995,2(2):89.

　　[6] 黄承钰.医学营养学[M].北京:人民卫生出版社,2003:306350.