作者：于丽丽,戴 敏　    作者单位：266033，山东省青岛市海慈医疗集团;

【摘要】  对30例急性颅内动脉瘤破裂出血病人在脑病中心监护室进行围术期心理护理和血压监护，严密观察意识和生命体征。结果30例颅内动脉瘤病人17例恢复良好，轻度残疾5例，重度残疾5例，死亡3例。5例术后再出血，再次手术后痊愈。认为及时预防和发现再出血，是降低病死率和伤残率的关键。

【关键词】  颅内动脉瘤;出血;血压;监护;护理

　颅内动脉瘤破裂所造成的蛛网膜下隙出血(SAH)在脑血管病中最严重，致残率和病死率高。严重的首次出血和早期的再出血会引起直接脑损害以及迟发性脑缺血。文献报道，再出血的最高危险发生在动脉瘤破裂后的第1周后期及第2周早期[1]。我院脑病中心监护室2009年6月—2009年12月，收治30例急性颅内动脉瘤破裂出血病人，经积极有效的护理，病人预后效果满意。现将护理体会报告如下。

　　1 临床资料

　　30例急性颅内动脉瘤破裂出血病人中，男19例，女11例;年龄35岁～76岁，平均58岁;均经B超、数字减影血管造影(DSA)、颅多普勒超声(TCD)诊断为急性颅内动脉瘤破裂岀血。病人均为突然发病， 12 h内急症入院并迅速转入脑病中心监护室进行治疗和护理。30例病人均行介入栓塞术，术前、术后经监护室护理，17例恢复良好，轻度残疾5例，重度残疾5例，死亡3例。5例术后再出血，再次手术后痊愈。

　　2 护理

　　2.1 术前护理

　　2.1.1 病室环境和心理护理

　　急性病人全部转入脑病中心监护室进行治疗和护理。急性期颅内动脉瘤病人多以SAH发病，有剧烈头痛、烦躁加重、恶心、呕吐的典型表现。为避免加重病人刺激，保持病室安静，病人入院时会迅速转入监护室。家属每天有15 min探视时间。对病人家属进行健康宣教，要求每天探视病人时，尽量少说话，让病人多休息，保持病人情绪稳定。

　　2.1.2 观察病情变化

　　生命体征和意识变化往往能提示病情的轻重，护理时应了解发病时的意识状态和昏迷程度。动脉瘤再出血病人大多存在不同程度的意识障碍，从嗜睡、意识障碍、昏睡到昏迷，要求护士根据病人的语言反应，了解其思维、反应、定向力，判断病人的意识障碍程度。当出血量增大，颅内血肿逐渐增大，脑组织血液循环障碍，脑细胞缺氧水肿而出现意识障碍。有的病人突然高热，甚至超高热，是由于体温中枢调节障碍引起。病人出现脉搏慢而有力，呼吸深大，血压升高，提示有颅内压增高现象。持续控制高热的方法，多采用冰袋降温或乙醇擦浴。

　　2.1.3 血压监护

　　临床研究发现，急性期颅内动脉瘤破裂病人大多血压急剧升高。对血压高病人，术前必须做好血压监护，降低血流对动脉瘤壁的冲击，减少动脉瘤破裂的机会。术前应严格控制收缩压为115 mmHg～120 mmHg ，舒张压为70 mmHg～85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[2]，如病人突发剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、眼痛、意识障碍加重等表现，血压高于140/95 mmHg时，应立即报告医师，避免病情加重。

　　2.1.4 术前准备

　　护理操作动作尽量轻柔，配合医生完善术前准备工作。 术前1 d，为病人双侧腹股沟处备皮，术前通知禁食8 h～10 h，禁饮6 h～8 h。苯巴比妥0.1 g，阿托品0.5 mg，术前30 min肌肉注射。

　　2.2 术后护理

　　2.2.1 一般护理

　　病人术后安排在监护室，未清醒前去枕平卧，头偏向健侧，防止呕吐物误吸入呼吸道。清醒后做取平卧位，床头抬高15°～30°，以利于静脉回流。为保证病人睡眠质量，操作应轻柔，集中时间进行护理。对意识清醒的病人，给予安慰、鼓励，减轻病人恐惧感和头部的疼痛感[3]。

　　2.2.2 术后血压监护

　　脑血管痉挛致脑血流减少，可引起剧烈的血压波动，应保持血压低于正常值的10%～20%;原发性高血压病人则需将收缩压保持在低于原血压水平的30%～35%，或将收缩压控制在150 mmHg～170 mmHg[4]。但血压过低会造成脑灌注不足，加重脑缺血和脑损害，低血压伴有或不伴有缺氧都使病死率增加1倍[5]。因此，在控制血压期间要特别警惕低血压(收缩压低于90 mmHg)的发生，注意病人有无头晕、意识障碍加重等缺血表现。若有及时通知医生，补充血容量，做好扩容的治疗护理。治疗过程中要监测中心静脉压(CVP)，警惕左心衰竭、肺水肿，保持CVP在8 cmH2O ～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa )[6]。严密观察病人面色、口唇、呼吸、痰液的颜色和性质。

　　2.2.3 病情观察

　　严密监测生命体征，观察病人的病情变化，预防动脉瘤再次破裂出血。如病人出现高热不退，提示可能合并术后感染。出现血压突发增高、瞳孔不等大、呼吸不规则提示颅内压增高，有发生脑疝的可能。如胃管内抽出咖啡色胃内容物，提示胃出血，应送潜血化验，胃肠减压。

　　3 小结

　　急性颅内动脉瘤破裂出血的护理关键是严密观察病人生命体征和意识状态。进行颅内压和脑电图监测，对观察记录资料进行综合分析，能否及时发现病情变化是治疗与护理成功的关键，也是预防早期出血、继发再出血、脑血管痉挛并发症的关键。因此，要求护士有丰富的专科知识、敏锐的观察能力、娴熟的护理技术，早发现、早处理，尽可能减少导致颅内动脉瘤破裂的各种因素，为病人提供有效的治疗及护理，最大限度地降低病死率及致残率、提高治愈率，减少并发症的发生。

【参考文献】
  　[1] 陈爱琴,茹卫芳.颅内动脉瘤再出血的危险因素和护理对策[J].康复与护理，2004,3(2):3031.

　　[2] 张志华，彰化凌，马茂玉，等.颅内动脉瘤介入栓塞术30例的观察与护理[J].中国误诊学杂志，2009，9(32)：7937.

　　[3] 朱小玲.脑卒中的发病时间分析及预防[J].当代护士(学术版)，2007(9)：32.

　　[4] 张群，缪建平.动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者继发重度脑血管痉挛相关因素及护理干预[J].中国实用护理杂志，2007，23(11)：2526.

　　[5] 缪建平，潘艳红.重型颅脑损伤的监护进展[J].中华护理杂志，2004，39(2)：135137.

　　[6] 孟蕾蕾.急性颅内动脉瘤破裂颅内血肿脑疝术后的监护[J].护理学杂志，2009，24(12)：2425.