作者：敬碧珍，刘 辉    作者单位：637000，四川省南充市中心医院

【摘要】  [目的]探讨胸主动脉瘤病人行Bentall手术后的围术期监护。[方法]回顾2003年11月—2009年12月10例胸主动脉瘤病人行Bentall手术后的监护情况。[结果]病人经积极治疗和护理，10例均康复出院。[结论]术后严密监测循环系统功能，合理应用血管活性药物，加强呼吸系统管理，预防感染，加强并发症的预防和处理，对提高手术成功率至关重要。

【关键词】  胸主动脉瘤;Bentall手术;围术期监护

　Bentall手术主要用于治疗合并主动脉瓣病变的升主动脉瘤或夹层剥离[1]，手术的基本方法是采用带瓣人工血管置换升主动脉、主动脉瓣及行冠状动脉移植。我院2003年11月—2009年12月行Bentall手术治疗胸主动脉瘤10例，手术后均送重症监护室(ICU)监护，现将监护体会报告如下。

　　1 临床资料

　　本组10例，其中男6例，女4例，年龄45岁～67岁，体重42 kg～66 kg。主动脉根部瘤2例，升主动脉瘤6例，DeBaKey Ⅱ型夹层2例。手术均在气管插管静脉复合全身麻醉、低温和体外循环下进行。术后病人入住ICU 4 d～12 d，呼吸机使用12 h～26 h，术后住院日数12 d～25 d。3例发生心律失常，2例发生酸碱失衡，2例发生出血，2例发生脑部并发症。经积极处理，10例均康复出院。

　　2 围术期监护

　　2.1 循环系统监护

　　2.1.1 持续血压监测，维持合适的血压是护理的关键

　　术后持续动态监测动脉血压、中心静脉压。保持动脉血压平稳以保证全身器官组织的血流灌注，既要避免动脉血压骤升导致吻合口撕裂、出血及脑血管意外，又要防止动脉血压过低导致急性心肌缺血及肾、脑器官血流灌注不良。术前高血压者宜低于术前20 mmHg～30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，术前血压正常者宜维持在正常偏低水平。测动脉压过程中观察动脉波形，防止导管针扭曲、打折，保持换能器与右心房在同一水平。根据血压、中心静脉压及尿量调节输液量、血管活性药物用量及使用强心利尿剂。如果大剂量使用血管活性药物，应备多余微泵通道，熟练掌握换泵技术，泵对泵更换，避免换泵过程中药物中断，导致血压波动过大。

　　2.1.2 密切观察心率、心律，及时处理心律失常

　　手术后持续心电监护。每日做床旁心电图，观察心电图波形及ST段变化，了解冠状动脉供血情况，长时间的心肌缺血可能是术后发生低心排和心律失常的主要原因[2]。注意维持电解质及酸碱平衡，防止低血钾、低血镁导致室性期前收缩。根据电解质、尿量及时准确遵医嘱补钾，掌握补钾原则[3]，对难以纠正的低钾要同时补镁，补钾后半小时复查血钾。本组病例3例术后发生室性期前收缩，测血钾3.6 mmol/L～3.9 mmol/L，经提高血钾至4.5 mmol/L后，静脉注射利多卡因50 mg，再微泵泵入利多卡因400 mg加生理盐水至50 mL(8∶1)以5 mL/h维持，30 min后室性期前收缩消失。

　　2.1.3 监测体温及肢端末梢循环，及时补足血容量

　　通过观察肛温与末梢温度的比较，可以了解组织灌注情况，间接反映血容量、心功能状况。如末梢凉或肢体皮肤花斑，血压及中心静脉压低，心率快，尿量少，提示血容量不足，应根据病情遵医嘱加快输液速度，以胶体液为主，输入血浆、吸收性明胶海绵、白蛋白等，若血红蛋白低于100 g/L，应输入悬浮红细胞或全血，并保暖;如肢端温暖、皮肤干燥，弹性好，尿量>1 mL/(kg·h)，提示血容量不足。如肛温超过38 ℃，末梢循环不良者应头置冰袋行脑保护，末梢保暖复温，继续输入胶体液，防止全身复温后外周循环改善造成血容量更加不足。本组4例术后3 h肢端冰凉，心率120/min～130/min，血压(77～90)/(40～50)mmHg，经补足血容量后好转。

　　2.2 呼吸系统管理

　　病人回ICU常规呼吸机支持呼吸，使用呼吸机期间按需吸痰，保持气道通畅。吸痰过程中密切观察心率、血压和血氧饱和度变化，避免过度刺激病人，并充分镇静，微泵泵入丙泊酚或芬太尼+维库溴铵，清醒后做好心理护理，防止病人躁动。定时做动脉血气分析，根据结果调节呼吸机参数，保持血气分析各项指标在正常范围。本组2例发生呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒，经调节呼吸机参数和使用碳酸氢钠得以纠正。拔除气管插管前充分吸痰后，用气囊膨肺，防止吸痰时负压过大导致肺不张。拔管后给予面罩吸氧，30 min后复查动脉血气。每小时听诊肺部呼吸音，鼓励病人做深呼吸，给予胸部、背部叩击体疗，指导有效咳嗽;对痰液黏稠者给予氧气雾化吸入，遵医嘱使用祛痰药物。术后根据需要做胸部X线片和多普勒超声心动图，及时发现和处理肺不张及胸腔积液。

　　2.3 预防感染

　　由于手术时间长，术野暴露久，替换的人工血管为异物，加之安置动脉测压系统、中心静脉置管及引流管等，病人感染几率相对增加，所以术后要严格无菌操作，做好各管道的护理。病情稳定后及时拔除引流管、动脉测压管和中心静脉置管，及时更换切口敷料，加强呼吸道护理，预防术后心内膜炎、切口感染和防止肺部感染。同时做好基础护理，加强营养支持。术后常规使用两联以上抗生素，对术后持续高热者应做血培养及药物敏感试验，选择敏感抗生素。

　　2.4 早期并发症的观察及护理

　　2.4.1 出血

　　Bentall术后吻合口渗血是最严重也是最主要的并发症之一。控制血压和调整凝血机制是治疗措施。对血压过高病人使用硝酸甘油、硝普钠等扩血管药物，密切观察引流液的量、颜色、性质并做好记录，10 min～20 min挤捏引流管1次，防止血液黏稠或血块堵塞管道。若引流液量2 h>400 mL或每小时>100 mL连续3 h，应考虑是否有活动性出血或鱼精蛋白中和肝素量不足，急查全血激活凝血酶时间(ACT)，及时遵医嘱给予止血药物和补充鱼精蛋白，防止肝素过量;如引流液量突然减少或停止，要警惕心包填塞，一旦确诊立即开胸止血。本组病例手术日引流液量330 mL～960 mL，其中2例3 h引流液量超过500 mL，经使用巴曲酶和静脉注射鱼精蛋白后引流量逐渐减少。

　　2.4.2 脑部并发症

　　高龄和血压不稳定是主要的危险因素。术后应观察病人意识、瞳孔、肢体活动等，发现精神异常(如精神错乱、烦躁、多语、易怒、认知能力下降)应使用保护性约束，防止拔脱管道、坠床等意外发生。同时防止动脉血压控制过低，引起脑组织灌注不足;合理使用抗凝药物，防止血栓形成堵塞脑血管。本组2例病人术后3 d出现精神异常，通过使用氟哌啶醇、脑细胞营养治疗和加强心理护理，适当约束，术后6 d病人的意识恢复正常，无一例发生意外。

　　2.4.3 急性肾衰竭

　　因术中体外循环时间长，肾脏长时间缺血和体外循环产生的再灌注损伤，可导致肾功能损害。术后需严密观察每小时尿量、颜色、性状，准确记录每小时出入量。围术期充分补足血容量，防止血压过低，使用2 μg/(kg·min)～5 μg/(kg·min)多巴胺扩张肾血管，维持肾脏充足血液灌注，保证每小时尿量>1 mL/kg。若出现血红蛋白尿，应在补足血容量后遵医嘱利尿。化验血生化，观察肌酐、尿素氮等指标，治疗过程中避免应用肾毒性药物。本组无一例发生此并发症。

　　3 小结

　　胸主动脉瘤病人行Bentall手术，因手术范围大，历时时间长，术中创面大，渗血多，留置管道多，术后应严密监护，维持循环稳定，正确合理使用血管活性药物，加强呼吸道管理，维持水、电解质及酸碱平衡，积极处理并发症，加强营养支持疗法和基础护理，严格无菌操作，联合应用抗生素，防止感染发生，有效提高了手术成功率。

【参考文献】
  　[1] 韩宏光，李鉴峰，张南滨，等.升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全外科手术后早期处理[J].中国胸心血管外科临床杂志，2005，12(4)：283284.

　　[2] 刘峰，胡建国，周新民，等.Bentall手术后早期并发症的发生原因及处理[J].中国胸心血管外科临床杂志，2006，13(3)：199201.

　　[3] 郭加强，吴清玉.心脏外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2003：147.