作者：张跃红，陈彬彬，曾金英，李金雨    作者单位：363000，中国人民解放军第一七五医院(厦门大学附属东南医院

【摘要】  [目的]探讨原发性输尿管癌的围术期护理。[方法]对1998年—2008年的28例原发性输尿管癌病人的围术期护理进行总结。[结果]28例原发性输尿管癌病人经围术期精心护理，治疗效果满意，病人出院时无并发症的发生，25例病人获随访，随访时间6个月至8年，死于输尿管癌术后转移8例，4例死于非肿瘤性疾病，存活13例。[结论]充分的术前准备、细致的术后护理能提高治疗成功率，减少并发症的发生。

【关键词】  原发性输尿管癌;围术期护理;膀胱冲洗

　原发性输尿管癌临床上较少见，近年来发病有增加趋势，早期诊断较困难。本院自1998年1月—2008年11月共收治原发性输尿管癌病人28例，经积极治疗和精心护理效果较满意。现将围术期护理报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组28例病人，其中男22例，女6例;年龄46岁～80岁，平均62.6岁;病程0.4个月～40.0个月，平均10.1个月。入院后行B超、肾静脉肾盂造影、CT或泌尿系水成像(MRU)、肾输尿管镜检查。

　　1.2 手术方法

　　15例行根治性肾输尿管切除术，1例先行经尿道输尿管口电切加肾输尿管切除术，3例老年病人取腹部弧形切口先行输尿管及膀胱袖状切除后再向上行肾切除术，2例高龄病人行病段输尿管切除术，7例术前诊断不明的病人术中病理确诊，均行腹部弧形切口先行输尿管及膀胱袖状切除后再向上行肾切除术。

　　2 结果

　　术后25例病人获随访，随访时间为6个月至8年，膀胱肿瘤复发2例，2例鳞状细胞癌均有局部复发及远处转移，其中1例侵及结肠出现肠梗阻症状，在院外行胃造瘘术后出现反复肠粘连，病人拒绝治疗后死亡，23例移行细胞癌中6例死于输尿管癌术后转移，4例死于非肿瘤性疾病，存活13例;15例标准的根治性肾输尿管切除术术后转移6例(6/15)和10例先行输尿管及膀胱袖状切除后再向上行肾切除术术后转移3例(3/10)，2例输尿管病段切除术术后无复发及转移。

　　3 护理

　　3.1 术前护理

　　3.1.1 心理护理

　　原发性输尿管癌病人，因临床表现为肾积水、腰痛、血尿或只有镜下血尿，易延误治疗或漏诊。随着症状的不断加重，引起病人的紧张与不安，确诊后精神、心理压力大。病人紧张焦虑，渴望能早日解除病痛，但对手术治疗又存有恐惧不安心理，常担心手术安全和效果。针对这些不良心理状态，在护理中首先取得病人信任，让他倾诉心中的不安与顾虑，有意识地进行心理减压，除了在生活上关心照顾满足需求，还应主动与病人加强语言沟通，对症宣教，增加病人对术式及术者的信心，说明手术的可行性、必要性、安全性，观察病人的言行、表情、睡眠情况，适时进行心理疏导[1]。以缓解其心理压力，争取得到病人的主动配合，使病人以最佳的心态迎接手术。

　　3.1.2 术前准备

　　鼓励病人进易消化、营养丰富、含优质蛋白质的食物，如瘦肉、蛋类、鱼及家禽等，同时应食蔬菜、水果，以增强机体抵抗力。指导吸烟病人术前1周～2周禁止吸烟，向病人讲解戒烟的目的是为减少术后并发肺部感染。指导病人进行深呼吸、有效咳嗽等训练，以增加肺活量，利于术后有效咳痰，防止术后肺部感染和肺不张等并发症的发生。术前3 d开始训练病人床上排便，指导病人正确放置便器，避免术后因不习惯床上排便而用力排便引起出血等并发症[1]。常规做好皮肤准备、清洁灌肠，术前禁食12 h、禁饮8 h。

　　3.2 术后护理

　　3.2.1 一般护理

　　术后指导病人禁食24 h～36 h，待肛门排气后再进食，早期进食应加强饮食营养，多饮水，每天尿量在1 500 mL以上。大量饮水有助于保护肾功能，预防结石和尿路感染。常规监测体温、脉搏、呼吸、血压，术后应特别注意观察病人呼吸情况，如术后出现呼吸困难、呼吸增快应考虑术中损伤胸膜所致，应及时报告医生，查明原因，给予相应的处理，以免延误诊疗时间[2]。

　　3.2.2 疼痛的观察及护理

　　术后因手术创伤，麻醉作用消失后病人会感术区疼痛，应及时给予止痛处理，避免因疼痛而影响病人休息，进而影响病人的康复。可采用止痛剂及自控镇痛泵止痛。

　　3.2.3 持续膀胱冲洗的护理

　　术中行膀胱袖状切除的病人返回病房后，立即行膀胱冲洗并固定管道，防止引流管脱落、扭曲、受压。保持持续膀胱冲洗通畅,根据引流液颜色调节冲洗速度，一般60 gtt/min～80 gtt/min。经1 d或2 d冲洗后，冲洗液清亮即可停止膀胱冲洗。

　　3.2.4 术后切口及切口引流管的观察及护理

　　腹膜后引流管一般保留2 d或3 d，注意保持其通畅，观察引流液量，如果24 h引流液不减少，每小时超过100 mL，达300 mL～500 mL，提示可能有活动性出血，应密切观察血压、脉搏的变化，必要时做再次手术准备[3]。注意观察切口处有无肿块或剧烈疼痛，切口敷料是否渗血、渗液。若出现上述情况应及时报告医生给予对症处理。

　　3.2.5 漏尿的观察及护理

　　准确记录出入量，如发现入量大于排出量，且病人感腹胀、腹痛或腹膜后引流管引流液为淡红色或红色，量多，应考虑为漏尿。本组无1例发生漏尿。

　　3.2.6 术后尿管的监测及护理

　　病人行肾、输尿管及膀胱部分切除术，术后有可能出现急性肾衰竭、术后出血等情况，应观察尿管是否通畅、尿液颜色、尿量多少，记录液体出入量。尿管不通畅应及时处理，如出现血尿逐渐加重，应及时报告医生，给予冲洗或再次手术。而尿量的多少，反映着术后肾功能代偿的情况，如尿量过少，液体出入量的悬殊差别，应报告医生给予必要的处理，避免出现电解质、酸碱平衡失调，甚至水中毒、心力衰竭的发生。留置导尿管是尿路感染最主要的危险因素，因此应保持尿道外口、导尿管周围清洁、干燥，以0.5%碘伏棉球擦拭尿道外口，每天2次，每周更换抗反流引流袋，严格无菌操作，预防尿路感染[2]。

　　3.3 出院指导

　　由于原发性输尿管癌为尿路上皮肿瘤，具有多发性、多中心性的特点。术后一般均应预防性膀胱灌注治疗，以巩固治疗效果，预防肿瘤复发。一般于术后2周开始灌注，常用卡介苗、丝裂霉素或阿霉素等药物进行灌注。治疗时间较长，应向病人及家属讲解膀胱灌注的重要性、注意事项、具体的灌药时间及安排，以保证病人出院后连续不间断治疗。同时应嘱病人3个月～6个月复查膀胱镜1次，以便早期发现肿瘤复发。

【参考文献】
  　[1] 赵海燕,乔玉华,王艳波.1例双侧输尿管成型再植术的护理[J].黑龙江护理杂志,2000,6(3):5354.

　　[2] 杨青丽,张秋玲,师红玲.肾切除术后的护理[J].医学信息,2006,19(8):14541455.

　　[3] 葛敬.82例一侧肾切除的护理体会[J].临床护理杂志,2005,6(4)：1415.