作者：彭艳红，闫秀兰，曾庆玲，蒋中华    作者单位：541001，桂林医学院附属医院

【关键词】  偏瘫;股骨颈骨折;人工关节置换术;护理

　　老年脑血管意外病人肢体偏瘫,肌力减弱,肌力不平衡,自我保护能力差,在骨质疏松基础上,偏瘫加重了骨质丢失,更易发生骨折。偏瘫病人比一般老年人股骨颈骨折发生率高4倍[1]。由于老年人合并不同程度的内科疾病，给治疗、护理带来了一定的难度。我科2005年6 月—2010年2月对29例老年脑血管意外偏瘫侧股骨颈骨折行人工关节置换术，取得了满意效果。现将护理报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　29例老年偏瘫侧股骨颈骨折行人工关节置换术病人中,男12例,女17例;年龄61岁～89岁,平均70.4 岁;偏瘫至骨折发生时间3 个月至3.2 年,平均18个月;骨折类型为Garden Ⅲ型、Ⅵ型;骨折前能行走18例,扶拐行走8 例,仅能扶床边行走或卧床3例;伴高血压12 例,慢性支气管炎7 例,冠心病6 例,糖尿病3例,肾功能不全1 例。

　　1.2 结果

　　多数病人术后恢复顺利，1 例术后第5 天人工股骨头脱位,经徒手复位成功，2 例轻度深静脉血栓， 1例泌尿系感染,经保守治疗痊愈。术后随访时间6 个月至5 年。2 例异位骨化，2 例假体松动下沉,需扶拐行走;其余恢复伤前功能。2 例术后3年因其他疾病死亡,与手术无关。

　　2 护理

　　2.1 术前护理

　　2.1.1 病情评估

　　老年偏瘫病人骨折后长期卧床易使全身状况进一步恶化,故术前进行病情评估,予以全面的系统检查，并会同相关科室(内科、外科、麻醉科)集体会诊，积极有效治疗合并疾病。老年病人消化能力差、机体抵抗力弱，根据病人身体状况及饮食习惯，为其制订合适的饮食计划，促进恢复。

　　2.1.2 心理护理

　　本组均为高龄病人,他们大多数生活自理能力差或完全丧失，人工关节置换术创伤、难度及危险性大，手术给病人带来的心理反应可影响手术的效果,特别是会影响术后康复[2]。根据病人的生活经历、文化素质以及生活习惯采取不同的沟通方式，向病人及家属说明手术的目的、方法,介绍科室技术力量及设备优势,使病人了解治疗的方法及预后，有效缓解病人及家属的心理压力。

　　2.1.3 牵引护理

　　本组22例病人术前行患肢皮牵引或骨牵引，有些病人不配合牵引，或者皮牵引套容易滑脱。告诉病人牵引的重要性和注意事项，协助病人正确翻身，加强交接班，保持牵引效果。

　　2.1.4 康复性训练

　　病人住骨科牵引床，指导平卧或半卧位，手拉床上吊环，训练引体向上运动，健侧下肢屈膝支撑于床面，训练床上排便，指导病人做患肢肌肉等长收缩运动及踝泵练习。

　　2.1.5 术前准备

　　完善各项实验室和影像学检查,术前备皮、备血，做好药敏试验，并指导病人术前禁饮6 h、禁食12 h，为麻醉与手术安全创造有利条件。

　　2.2 术后护理

　　2.2.1 病情观察

　　术后常规予氧气吸入，24 h～48 h严格心电监护，观察病人意识、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度变化，对合并高血压、心脏病病人应注意监测心率的变化,发现异常及时处理。术后严密观察伤口出血及渗血情况，观察引流是否通畅以及引流液的颜色、量，以防发生失血性休克。

　　2.2.2 并发症预防及护理

　　2.2.2.1 髋关节脱位

　　脑卒中偏瘫病人由于缺乏运动协调性和准确性易造成脱位，术后从手术床移动病人至病床时 动作应稳、准、轻,由专人用双手将患肢及髋部同一水平托起，术后患肢穿“丁”字鞋或用皮牵引,抬高患肢约10°。在做各种操作和治疗时保持正确体位,如更换床单或使用便器时应始终保持患肢的中立外展30°,用健肢屈膝足底用力做支撑,将患肢及髋部同时平托起,由健侧置入便器[3，4]。翻身时双膝间垫10 cm～20 cm的软枕,以保持双足与双髋平行，避免患肢内收外旋,防止脱位。观察双下肢是否等长、有无疼痛、触摸手术部位有无异物突出感,若有脱位情况应及时报告医生给予手法复位或到手术室切开复位。本组1 例病人出现髋关节脱位,经徒手复位成功,继用皮牵引治愈。

　　2.2.2.2 下肢深静脉血栓(DVT)及肺栓塞

　　观察患肢肿胀、疼痛和循环情况及其他异常感觉,有无被动牵拉足趾痛及动脉、静脉栓塞迹象,鼓励病人尽早进行患肢的主动和被动屈伸运动,以防DVT形成。严密观察病人生命体征、意识状态和皮肤黏膜情况,警惕肺栓塞形成，如病人突发性呼吸困难、胸痛、咯血、心绞痛、晕厥等急性肺栓塞的症状,即应紧急处理。本组2例病人出现轻度DVT，发生于术后3 d～7 d,给予溶栓抗凝治疗，急性期病人绝对卧床休息10 d～14 d，患肢抬高，高于心脏平面20 cm～30 cm，禁止按摩患肢，以防止血栓脱落，3周后缓解。本组病人未出现肺栓塞。

　　2.2.2.3 切口感染

　　人工关节置换术创伤大、出血多,且留置金属人造关节在体内,所以容易感染。应保持切口敷料清洁、干燥，换药时严格遵守无菌操作原则，并遵医嘱及时使用抗生素，进行各项操作时注意避免交叉感染。

　　2.2.2.4 压疮、呼吸及泌尿系统并发症

　　偏瘫病人并发症发生率较高,术后应加强防范，协助病人经常变换体位，按摩骶尾等骨突受压处，予垫气圈，保持床单位平整、干燥、预防压疮。指导病人做有效的深呼吸和被动咳嗽，每天5次或6次，予叩背排痰及雾化吸入，减少肺部感染。留置导尿管者术后6 h夹管,定期开放训练膀胱功能,术后2 d或3 d尽早拔除导尿管。本组1例病人出现泌尿系感染,经治疗痊愈。

　　2.2.3 安全护理

　　术后对病人的意识状态、语言表达、思维、注意力等进行重点观察,及时发现认知障碍先兆。给躁动者用护栏,必要时行保护性约束,防止坠床;保持病室安静,减少刺激。同时发挥家庭支持系统的功能，康复训练时预防跌倒等意外发生。

　　2.3 康复训练

　　偏瘫病人大多有不同程度的肢体功能不全。给病人制订康复训练计划时遵循个体化、渐进性的原则,鼓励病人主动锻炼并调动家属积极参与，一般情况下术后第1 天行股四头肌静力收缩与踝关节屈伸运动;术后3 d 行屈髋屈膝及臀肌外展，给予下肢康复器协助锻炼;术后第5 天患肢抬高并移动躯体至健侧床沿;术后1周～3周指导家属协助病人加强训练,借助双拐或助步器循序渐进地帮助病人站立—原地踏步—行走;手术6周以后病人可进行主动训练,借助扶助器练习行走、训练以及完成一些日常的生活动作[5]。

　　3 小结

　　人工关节置换术治疗老年偏瘫侧股骨颈骨折效果较好，术前应做好充分的准备，防止原发病加重。术后加强并发症的预防和护理以及积极有效的功能锻炼对促进病人的康复至关重要。

【参考文献】
  　[1] Bonita R.Epidemidogy of stroke[J].Lancet,1996,339:342344.

　　[2] 陈瑶,邓光辉,刘晓虹,等.手术患者心理干预模式及其效果研究[J].中华护理杂志,2006,41(4):297300.

　　[3] 金紫云.全髋关节置换术后护理与髋关节脱位分析[J].护士进修杂志,2004,19(4):371372.

　　[4] 覃红桂.推移法行肱动脉穿刺在老年人工髋关节置换围术期中的应用[J].护理研究,2009,23(12A):31713172.

　　[5] 赵荣萍,姬润香.人工髋关节置换术后病人康复护理[J].护理研究,2008,22(11C):30603061