作者：曾婉明，刘炽华，唐菊花　    作者单位：510095，广州医学院附属肿瘤医院

【摘要】  通过对案例的分析，了解鼻咽癌病人留置PICC管后导管移位出现乳糜液的主要原因及对其相关因素进行分析，寻找PICC管正确的维护方法及并发症的有效预防，减少非正常拔管，以延长导管的留置时间,以确保病人的置管安全和管道的正常使用。

【关键词】  PICC;并发症;乳糜液;原因分析;对策

　经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)操作简单易学安全，一次性穿刺的成功率高，留管时间长，感染率较其他深静脉置管技术低，我科自2002年9月引入该项操作技术，至今已置管一千多人次，节省了人力物力，提高了工作效率，减少反复穿刺给病人带来的痛苦，为肿瘤病人化疗用药提供了一条安全简便的输液途径，深受病人及医护人员的欢迎;检索相关文献，该项技术操作的方法、优点、护理及常见并发症等报道较多，而留置PICC管期间并发乳糜液尚未见报道，现将我科1例鼻咽癌病人留置PICC管后导管移位导致乳糜液出现的原因进行分析，提出预防与护理对策。

　　1 病例介绍

　　病人，男，50岁，左颈肿物半年，逐渐肿大，2个月前出现回吸性涕血，在外院行鼻咽部活检，病理示：鼻咽低分化鳞癌，于2007年11月1日收入我科。入院查体：病人意识清楚，左颈部有一3 cm×3 cm质硬、活动受限的无痛性肿物，无头痛、鼻出血、耳痛、耳鸣、视朦等症状。入院诊断：鼻咽低分化鳞癌，T2N1M0，入院当天于左上肢贵要静脉PICC管(ARROW，规格5Fr)，插入34.5 cm时遇有阻力，无法再插入，抽回血正常，生理盐水通管顺畅，常规加压固定后，X线片示：导管前端位于左锁骨下静脉，距T2左缘2.3 cm。11月5日，病人放疗、化疗同步进行，化疗方案为顺铂联合氟尿嘧啶(PF)方案，5%葡萄糖溶液250 mL+多抗甲素8 mg，使用该管进行输入，过程顺利。化疗期间，病人主诉有恶心，无呕吐，放化疗结束后，每日继续输入5%葡萄糖溶液250 mL+多抗甲素8 mg，11月22日上午，护士在输液前按常规通管抽回血时，抽出约10 mL乳白色液体，混浊，有微粒，病人无不适主诉，1 h后再抽血，液体颜色无明显改变，行X线检查，导管前端位于左锁骨下静脉，距T3左缘7.1 cm，较置管时退出4.8 cm，处理：停用该管，改为右上臂输液，加强观察。当天下午再次抽血，液体已转为红色，混有白色沉淀微粒。11月26日上午，再次抽血，抽出的血液颜色较第三支深，但仍见沉淀的白色微粒，病人无诉不适，遵医嘱予以拔管处理，拔管后液体后送检，生化报告除血液成分外，含大量脂肪及蛋白成分，结合人体解剖结构，经多方分析、讨论，认为是乳糜液。

　　2 原因分析及护理对策

　　2.1 原因分析

　　①血管因素：胸导管起始于乳糜池,注入静脉角[1]，如胸导管先天性发育异常或继发性扩张、血管畸形、瘢痕或狭窄，即改变正常的解剖结构。王圣应等[2]报道胸导管的干数有单干、双干、三干，注入部位：止于左静脉角及锁骨下静脉均为45.5%。本案例置管时只插入34.5 cm，位于左锁骨下静脉，未达到预期位置，后又脱出4.8 cm，导管前端距T3左缘7.1 cm，相当于第一肋缘处，左静脉角开口也在该位置，可能导致血管内混入乳糜液。②导管型号选择不当，护士操作不熟练，多次反复穿刺，置管过程中，送管过急等，均会造成血管壁内膜、静脉瓣的损伤，较长、较弯曲的左侧路径插管时难度较大而且容易损伤血管内膜[3]。本例使用的PICC导管为ARROW 5Fr规格的导管，穿刺针及导管相对较粗，容易对血管壁内膜造成损伤。③ 因导管未达到预期位置，以及固定不妥或体外导管位置不当、管道维护不规范、换药时更换贴膜方法不正确或通管遇阻力时粗暴进行等因素，均可能导致导管移位，漂移不仅导致导管位置改变，而且易造成对血管内膜的机械性损伤。④ 病人相关知识缺乏，日常维护不当，穿刺侧肢体活动过度或外力牵拉导管等，也会造成导管脱出，该病人在住院期间曾擅自离院外出。

　　2.2 护理对策

　　①加强PICC临床应用的系统管理和质量监督，制定该技术操作的准入制度，加强专业技术的培训，对护士进行维护技术的培训、考核，提高护士的穿刺技巧，提高一次成功率。 ②置管前，充分做好病人血管的评估，严格选择穿刺部位，应首选粗而静脉瓣少的贵要静脉，其次是肘正中静脉，最后才是头静脉，黄石群等[4]认为PICC 应首选腕关节上4横指至肘窝下2横指处的静脉，次选肘窝下2横指处的静脉，置管时，要熟练掌握PICC操作规程，导管刺激可引起血管收缩或痉挛[5]，送管时动作要轻柔，如插管阻力，严禁强行插管，可热敷穿刺侧手臂，减轻血管收缩或痉挛，使导管顺利送入;导管固定不当易使导管移位。因此，置管后，要妥善固定导管，防止滑脱，注意观察局部情况及病人的主诉，发现异常要及时处理，每次行导管维护时，需观察并记录导管刻度，以判断导管是否移位，冲管有阻力时不可暴力冲管，导管固定不能牵拉太紧，避免形成张力[5]，留在体外的导管应呈“s”形或弧形固定，正确更换敷料。黄石群等[4]报道，棉质敷料比透明敷料对固定导管效果更佳，用外加弹力绷带网固定导管则能较好地预防导管脱出或移位。廖春红等[6]认为，采用弹力袜套外固定效果满意。③加强健康教育，导管移位也有可能是由于护理人员健康宣教不到位、处理不及时所致[4]，应为携带导管的病人提供全程的跟踪服务，包括：置管前的介绍向病人及其家人讲解有关PICC导管的相关知识、优点、意义，可能出现的并发症等;置管后的导管维护指导，自我观察、护理及自我检查的方法，日常生活注意事项，避免剧烈运动，指导病人置管侧肢体勿负重和肢体活动过度，避免外力的牵拉，冲凉时用薄膜包好，勿弄湿敷料。

　　3 讨论

　　PICC穿刺置管，血管易见，并发症少，留置时间长，有效地减少反复静脉穿刺给病人带来的痛苦[7]。PICC是一项侵入性操作，由于病人局部血管解剖变异等多方面的因素，在实际操作中常发现有导管插不到位或导管漂移的现象，导管移位是常见的并发症之一，一直是PICC导管护理的难点[3]，由此而产生一系列的并发症也不容忽视，直接影响到PICC管的留置时间，常导致计划外拔管，从而增加病人的痛苦和经济负担，因此，必须规范PICC置管操作和维护技术，留管期间出现乳糜液的情况罕有报道，通过对本案例的分析，从中吸取经验教训，致力于预防，防患于未然,减少并发症的发生，以确保病人的置管安全和管道的正常使用。

【参考文献】
  　[1] 刘方.人体解剖学[M].北京:人民卫生出版社，1993：203.

　　[2] 王圣应，王震寰，张荣新.颈段胸导管的临床应用解剖研究[J].淮海医药，2000，18(4)：241242.

　　[3] 宋宇，王欣然，韩斌如.PICC置管后机械性静脉炎的防护进展[J].中华护理杂志，2008，43(3):266267.

　　[4] 黄石群，龙碧霄，彭瑞娟，等.PICC导管移位的原因分析[J].中国实用护理杂志，2007，23(8)：47.

　　[5] 魏道琳.PICC并发症的预防与护理进展[J].现代护理杂志，2005，11(19)：16071608.

　　[6] 廖春红，唐霞珠.介绍一种防止PICC导管滑脱的方法[J].护理学杂志，2006，21(15)：51.

　　[7] 严芳，陈凤菊，徐海艳.三向瓣膜式PICC预防化疗性静脉炎的疗效观察[J].护理学杂志，2005，20(17)：1718.