作者：邓 英，陈 莉　    作者单位：510120，广州医学院第一附属医

【关键词】  肺炎;肝硬化;糖尿病;脾功能亢进;出血

　我科2009年12月31日收治1例肺炎合并肝硬化(失代偿期)脾功能亢进2型糖尿病的病人。该病人入院后10 d开始连续3 d反复呕血，鲜红色，泡沫样，伴柏油样便。先后几次请感染科、呼吸科及血液科会诊，做纤维胃镜检查均未发现出血部位。现将出血原因分析及护理报告如下。

　　1 病例介绍

　　病人，男，50岁，因咳嗽、咳痰1周，加重1 d，于2009年12月31日以“肺炎”收入院。入院后予胸部X线片示右肺炎症。结合相关症状和检查，诊断肺炎明确，病人有肝硬化、糖尿病史及低蛋白血症。治疗上予抗感染、降糖、护肝利胆、输注白蛋白等对症处理。2010年1月8日病人症状较前明显改善，拟1月10日出院。但在2010年1月10日上午病人突发呛咳，呕血共约300 mL，鲜红色，无血块，无食物残渣，无腹痛、恶心、反酸等不适，排柏油样便共约500 g，血压(93～106)/(66～80) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )，血氧饱和度为89%～97%，病人自觉精神状态良好，无头晕、口干、心悸、全身乏力等不适，尿量正常。双下肺可闻少许湿啰音。先后予时士太针、立止血注射液、贝瑞宁、垂体后叶素静脉输注止血，低流量吸氧，禁食等对症处理后仍未能止血。2010年1月12日病人排暗红色糊状便3次，约300 g，无咯血、呕血、恶心、心悸、大汗淋漓等不适。小便色偏黄，量正常。先后复查血常规示血小板、血红蛋白无进行性下降，凝血功能尚可。脾Ⅰ度肿大，质硬，肝区无叩击痛，肠鸣音正常等。结合出血特点及既往有糖尿病、肝硬化失代偿、脾功能亢进病史，考虑出血原因：肺结核咯血与胃底食管静脉曲张相鉴别。予维生素K、时士太，输注新鲜冰冻血浆等对症处理后仍未能止血。请感染科、呼吸科及血液科会诊后考虑为脾功能亢进致血小板降低，同意我科治疗方案。经治疗病人出血仍未停止，但生命体征平稳。咯血与呕血较难鉴别，行胃镜检查，检查过程再次出现咯血，上腭部可见一血痂，食管胃底未见明显出血点。请耳鼻喉科会诊，行鼻咽镜后发现鼻咽部有一活动出血点。排除鼻咽癌，予停氧，保持鼻腔湿润，予麻黄碱滴鼻收缩小血管，保持气道通畅，防窒息等对症处理后病人出血停止。

　　2 护理

　　2.1 预防或减轻出血

　　病人1月9日食鱼，鱼刺误伤上腭部，突发呛咳引发鱼刺伤口出血，加上冬天致鼻腔干燥，连续呛咳致鼻咽部出血，出血刺激会厌部、气管反射性地引起剧烈呛咳，呛咳又导致出血加重。经鼻咽镜检查确诊，对症处理，病人出血很快停止。病人出血期间应禁食,避免创面受食物直接刺激,减轻出血。出血停止72 h后给予温凉流质饮食,防止过热或过冷的食物刺激出血点，如米汤、糊状面、藕粉等,少食多餐,病人无饱胀感再逐渐加量。病情稳定后逐渐过渡到半流食、软食,避免坚硬粗糙刺激性食物，食用一些润肠食品，预防便秘。病人合并肝硬化失代偿期，应限制钠盐和蛋白质的摄入，禁烟酒。病人合并2型糖尿病，进食前予皮下注射胰岛素，血糖控制良好。

　　2.2 气道护理

　　病人因肺炎入院，咳嗽、咳痰明显，应保持气道的通畅、湿润，防止黏膜损伤。病人吐血量较大，做好防止窒息准备。协助病人有效咳嗽、叩背，体外震颤按摩排痰，镇咳药等，以维护呼吸道通畅。

　　2.3 体位护理

　　病人卧床休息，减少活动。取头低侧卧位，出血量多时病人取平卧位头部偏向一侧或侧卧位,面部稍向下,利于血液从口、鼻流出,随时吸净咽喉部积血,以免阻塞气管而引起窒息。一旦呼吸异常,立即配合行气管插管,必要时行气管切开术。

　　2.4 心理护理

　　病人出血以来，意识清醒，生命体征平稳。面对出血，心理压力大，情绪悲观，出血后担心不能尽快控制出血而危及生命,产生焦虑和恐惧心理。护理人员要及时清理血迹,以免对病人造成不良刺激。同时做好病人和家属的心理疏导,减轻病人的焦虑、恐惧，稳定其情绪，使之积极地配合治疗和护理。

　　2.5 药物护理

　　垂体后叶素可收缩小动脉，减少肺血流量，从而减轻出血。但也能引起子宫、肠管平滑肌收缩和冠状动脉收缩，故静脉输注时严密观察病人的血压变化，且输注速度不能过快，防止病人血压升高引起的恶心、头痛、心悸等一系列症状和反应。不要使用可能引起血小板减少或抑制其功能的药物。

　　2.6 健康宣教

　　嘱病人勿用手挖鼻，勿用力擤鼻，气候干燥时鼻腔内涂红霉素眼膏以保持黏膜湿润。教会病人用拇指、食指捏两侧鼻翼的简易止血方法。有文献报道[1]，运用临床护理路径保证了健康教育的有效性。在临床护理实践中，注意指导病人自身健康问题,并进行评估,制订健康教育计划，对病人进行宣教。有文献报道[2]，多数病人获得健康知识并自觉采取有利于自身的健康行为,避免再次发生出血。

　　3 小结

　　临床上引起的出血的原因很多,护理的重点是细致的观察和有效防范，正确指导病人，提高病人对健康教育的依从性，对提高护理质量有重要意义。

【参考文献】
  　[1] 周爱玉.临床护理路径对肝硬化患者实施健康教育效果分析[J].海南医学，2009,20(3):142.

　　[2] 张莉莉，武玉欣，张莉梅.肝硬化合并上消化道出血病人住院期间的健康教育[J].中国伤残医学，2009,17(3):93.