作者：王 丽    作者单位：235100，安徽省濉溪县医院

【关键词】  重症病毒性心肌炎;心力衰竭;护理

　急性重症病毒性心肌炎(暴发性心肌炎)是在病毒感染后数日出现的急性左心衰竭、心源性休克或严重心律失常、阿斯综合征、急性肾衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心包炎等一项或多项表现。因其病情变化快、病程短，如抢救不及时，病人可在数小时内死亡，早期病死率为11.2%[1]。2010年3月我院成功救治1例重症病毒性心肌炎合并心力衰竭病人，现将护理体会介绍如下。

　　1 病例介绍

　　病人，女，21岁，2010年3月17日晨起跑步300 m时自觉胸闷不适，于21：00测体温38 ℃，在校医务室静脉输注头孢哌酮钠，3月20日02：00自觉症状再发并加重伴头晕、恶心，呈阵发性。2010年3月20日17：20入住我科心脏重症监护室(CCU)。入院查体：体温36 ℃，脉搏113/min，呼吸22/min，血压100/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。意识清楚，无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐。心电图表现为肢体导联低电压，V1～V5、V3R～V5R导联ST段弓背向上抬高，广泛STT改变。实验室检查 心肌酶谱肌酸激酶(CK)497 U/L、肌酸激酶的同工酶(CKMB)49 U/L，心肌酶峰不显著。于当日晚反复出现恶心、头晕、面色苍白，血压不稳，严重时血压为60/40 mmHg，双肺可及大量啰音，心脏听诊第一心音减弱，舒张期奔马律。给予多巴胺、低分子右旋糖酐、呋塞米紧急对症支持。3月22日09：00胸闷症状较前加重，食欲差、面色红，B型超声及肺CT示双侧胸腔积液。3月23日心率开始下降，60/min左右。指导病人安静卧床休息、吸氧(2 L/min～4 L/min)、心电监护、抗感染、抗病毒、激素、改善心肌营养代谢药并纠正心力衰竭，预防心律失常，保持水电解质酸碱平衡。1周后胸闷、气促症状缓解，4月13日康复出院。

　　2 护理

　　2.1 一般护理

　　①收住监护室，给予吸氧、心电监护，了解心电示波的变化，随时记录心率，观察有无心律失常，严密监测生命体征变化，了解血压及呼吸情况。②绝对卧床休息, 强调卧床休息的重要性。卧床休息是减轻心脏负荷的最好方法，也是病毒性心肌炎急性期的重要治疗措施。休息可以防止心脏扩大，如果心脏已经扩大，经严格卧床休息后大多数也能回缩[2]。安置病人舒适体位，协助一切生活护理，保持病室安静，限制探视，保证充分休息和睡眠，向病人及家属解释卧床休息可减轻心脏负荷，减少心肌耗氧，有利于心功能的恢复，防止病情恶化。③病毒性心肌炎病人应选择营养丰富、高蛋白、高维生素、易消化食物[3]，如半流质、苹果、猕猴桃，少量多餐，避免过饱及辛辣刺激性食品，如浓茶、辣椒。每次进食不宜过饱，以免胃部膨胀压迫心脏及因消化增加心脏负担。④协助病人排便，急性期应在床上大小便，尽量给病人取舒适的体位，排便时护士应注意观察心电监护示波和血压的变化，便秘时给予开塞露塞肛，必要时给予缓泻剂，排便时切勿用力及屏气，保持大便通畅。⑤配合医生定时进行心肌损伤物的监测、定时做心电图，以便及时了解心肌损伤情况及有无心律失常等。⑥发热时的护理，定时测量体温，多饮水，必要时给予物理或药物降温，注意观察降温效果，及时擦干汗液，更换内衣。

　　2.2 药物使用护理

　　使用多巴胺时，深静脉置管，密切关注血压、心率变化，监测肾功能，及时调节速度;使用扩血管药物时观察血压变化，以防血压过低;使用利尿剂时观察电解质变化，统计出入量。在输注1，6二磷酸果糖及高浓度维生素C时，会引起穿刺部位疼痛，主动向病人解释,取得配合。

　　2.3 病情观察

　　观察胸痛的性质、持续时间，为医生提供准确的临床资料。心肌炎多为持续性疼痛，以胸闷、心悸、气短为主。严密观察心电图的变化，及时发现心律失常，特别是窦性停搏、二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞、室性心律失常;是否伴有血流动力学改变，如血压下降、心搏骤停、意识丧失、晕厥等，发现异常及时报告医生处理，备齐抗心律失常药物及除颤、起搏器。加强巡视，耐心倾听病人主诉，观察记录出入量变化，及早发现，及时采取措施，为抢救争取时机。

　　2.4 心理护理

　　注重心理护理，实行心理护理的急性重症病毒性心肌炎病人预后良好[4]。病人平素身体健康，突然发病，病情重，思想负担重、情绪不稳定，易产生紧张、恐惧心理。护理人员应做好心理指导，向病人及家属讲明重症病毒性心肌炎的病程特点及目前的救治水平，及时将病情、治疗及护理消息反馈给病人及家属;耐心倾听病人对疾病的看清和心理需求，并列举同种疾病预后良好的病例，鼓励病人树立战胜疾病的信心，正确面对现实;解答病人询问，安慰病人，交代有关注意事项。

　　2.5 心力衰竭的护理

　　根据病情控制静脉输液速度，加强皮肤护理，饮食以低盐易消化食物，避免刺激性食物，少量多餐进食。准确记录出入量，注意观察利尿药的效果及电解质、酸碱平衡情况，防止水电解质失调而诱发心律失常。定时测量血压，调节血管扩张药物的量及速度，维持血压在所需水平[5]。

　　2.6 恢复期的护理

　　本例病人经过及时治疗和护理，预后情况良好。但恢复期阶段至关重要，出院后仍需静养休息，一般为3个月～6个月[6]。定期复查，教会病人及家属自测脉搏的方法，发现异常或有心悸、胸闷等不适及时就诊。首先应保持乐观的心态，避免情绪激动亢奋，以降低心脏负荷;少出入公共场所，室内保持清洁，定时开窗通风，注意防寒保暖，预防感冒，避免劳累、便秘等诱因;注意休息，适当锻炼，循序渐进，避免过重的体力劳动;按时服用辅酶A、维生素C等心肌营养药物;饮食宜选营养丰富、易消化的食物，尤其是补充富含维生素C的食物 ，以促进心肌代谢与恢复。

　　3 小结

　　目前认为重症病毒性心肌炎的发病机制是病毒直接侵犯心肌、冠状动脉或病毒与心肌细胞形成抗原抗体复合物，通过 T细胞介导的自身免疫机制致心肌缺血、水肿和代谢障碍，不仅其临床症状及心电图演变有时酷似急性心肌梗死，而且护理上也与急性心肌梗死有许多相同之处。但心力衰竭或阿斯综合征发作是两者在急性期都有可能出现的并发症，处理要突出急和快，所以作为心脏监护中心，除颤仪、临时起搏器、呼吸机等用物应呈备用状态，并放在固定位置，做到第一时间用物、器械、配合人员全部到位，急救药物应备齐待用。护士应熟练急救程序、并发症及观察要点，做好预防性护理。充分的急救物品准备和实施快速有效的急救措施是提高抢救成功率的根本保证。

【参考文献】
  　[1] 叶任高.内科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社，2000：665.

　　[2] 于解.病毒性心肌炎的治疗进展[J].中外医疗,2008,6(1):3.

　　[3] 王兆翠.循证护理在病毒性心肌炎患儿出院指导中的应用[J].职业与健康，2008，24(11)：11181119.

　　[4] 冯丽钦，周小香，江雅,等.急性重症病毒性心肌炎合并心力衰竭及心源性休克病人的护理[J].全科护理,2009,7(10C):27542756.

　　[5] 陈燕丽，曾秀丽.急性重症病毒性心肌炎的护理体会[J].实用心脑肺血管病杂志，2009,17(9):833.

　　[6] 尤黎明,吴瑛.内科护理学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2006：170.