作者：张美玲　    作者单位：030053，西山煤电集团公司职工总医院

【关键词】  肝癌;上消化道出血;护理

肝癌是一种恶性肿瘤，上消化道出血是常见并发症，出血约占肝癌死亡原因的15%。肝癌病人常有因肝硬化或门静脉、肝静脉、癌栓引起的门静脉高压所致食管胃底静脉曲张或小肠静脉淤血，一旦血管破裂，则表现为呕血和黑便。晚期肝癌病人还可因为胃肠道黏膜糜烂合并凝血功能障碍而发生广泛出血。2005年—2009年我科收治31例肝癌并发上消化道出血病人，经积极治疗和精心护理，取得较满意结果。现将护理体会介绍如下。

　　1 临床资料

　　2005年—2009年我科收治肝癌并发上消化道出血病人31例，男28例，女3例;年龄44岁～75岁，平均53岁;小量出血(<500 mL)8例，中量出血(500 mL～1 000 mL)10例，大量出血(>1 000 mL)13例。经积极治疗及护理后，病情恢复平稳30例，1例死亡。

　　2 护理体会

　　2.1 预防措施

　　2.1.1 严密观察病情，及早发现出血先兆

　　护士在巡视病房时，如病人主诉喉部发痒、异物感、胃部饱胀、恶心等症状，应考虑有出血可能，密切监测生命体征变化可预见性的判断病情，及早采取相应的预防措施，避免出现严重后果。

　　2.1.2 备好各种抢救药品及器械，严格执行抢救程序

　　做好抢救物品的准备是抢救成功的重要保证。对有出血史和出血倾向较大的病人应提前查血型，必要时抽血样备用，以便及时配血、尽早输血。

　　2.2 急救措施

　　2.2.1 纠正失血性休克是抢救肝癌并发上消化道出血的关键

　　护士应迅速建立2条静脉通道，以保证治疗顺利进行，如一路静脉输注止血药物，另一路积极补充血容量，以保证机体维持有效循环血量。急性期血红蛋白(Hb)<7 g/L时，及早输血，输血以新鲜血为主，以免因库存血含氨量较多而诱发肝性脑病。在补充血容量时应根据血压、脉搏、血红蛋白、尿量来调整输注速度和输液量，护士应密切观察呕血及黑便的颜色、次数、量、性状，估计出血量及程度，准确记录24 h出入量。

　　2.2.2 迅速有效的止血

　　①目前临床首选的止血药物是奥美拉唑和巴曲酶。如大量出血时，可立即肌内注射巴曲酶1 kU，奥美拉唑40 mg每日1次静脉注射，重症病人可重复使用。②应用垂体后叶素6 U～12 U加入5%葡萄糖250 mL～500 mL中缓慢静脉输注。垂体后叶素可引起高血压、心律失常、心肌缺血等，目前主张同时使用硝酸甘油，以减少其引起的不良反应。同时，硝酸甘油还有协同降低门静脉高压的作用，硝酸甘油用法为静脉输注，根据血压调整剂量。垂体后叶素对食管胃底静脉曲张出血有止血效果，推荐用法是0.2 U/min静脉持续输注，根据治疗反应，可逐渐增加剂量至0.4 U/min。只有达到上述较大剂量，该药才能发挥止血效果[1]。③止血三联应用：将巴曲酶2 g、氨甲苯酸0.2 g、维生素K 120 mg加入5%葡萄糖或生理盐水中静脉输注。④去甲肾上腺素8 mg加入冷盐水100 mL中分次口服或口服凝血酶1 500 U。⑤应用云南白药、三七胶囊、白芨粉也有止血效果。

　　2.3 吸氧、保暖及体位护理

　　大出血者应给予氧气吸入，尤其是食管胃底静脉曲张破裂出血者，缺氧易诱发肝性脑病[2]。根据病情取适当卧位同时注意保暖。大出血者应绝对卧床休息，大呕血时头偏向一侧，防止窒息，若出现休克时，采取休克卧位。

　　2.4 口腔护理

　　由于呕血后口腔内存在残留的血液，病人抵抗力低下，给口腔内的细菌滋生创造条件，可引起口腔感染。另外，口腔异味可致恶心、呕吐，诱发消化道出血。禁食期间每日用漱口液漱口3次或4次，口腔护理2次或3次，同时观察口腔黏膜的变化。

　　2.5 皮肤护理

　　病人在呕血和排黑便时可污染床单，血迹可加重病人心理负担，应及时更换床单，保证床单清洁、干燥、平整。卧床病人应避免局部组织长期受压，应常更换卧位，按摩受压部位，促进血液循环，保证皮肤清洁。

　　2.6 心理护理

　　突然大量呕血或便血，病人均有不同程度的紧张和恐惧心理。因此，护理人员应耐心细致地做好解释工作，使病人感到舒适安全，增强战胜疾病的信心，从而减轻焦虑心理，积极配合治疗。

　　2.7 饮食护理

　　大量呕血伴恶心、呕吐者应禁食;少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流食;出血停止后可逐渐改为半流食、软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，急性期应禁食，止血后1 d或2 d逐渐进食高热量、高维生素流食，限制钠和蛋白质摄入，避免诱发肝性脑病和加重腹腔积液，禁食期间应保证充足热量供给，静脉补充液体和营养，维持电解质平衡，积极预防和纠正体液不足[3]。

　　2.8 健康教育

　　①各种不良刺激是引起出血的诱因之一，应尽量避免。护士在病人入院时针对病情，对其进行及时的健康教育，指导病人进行自我心理调节。应告诉他们出血后的代偿性生理反应和造血的生理过程以及再出血时的自我保护措施[4]。②恢复期病人可因饮食不当而复发，护士应加强巡视和健康宣教，嘱病人避免进食粗糙坚硬或刺激性食物，少量多餐，细嚼慢咽，保持大便通畅，多饮水，适当运动，便秘时可加用润肠剂，避免用力排便引发出血;注意保暖，防止肺部感染[5]。③保持情绪乐观、心态稳定，正确对待疾病，生活规律，合理安排作息时间。④指导病人或家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防及治疗知识，如发现黑便或出血征象及时报告医生[6]。

【参考文献】
  　[1] 叶任高，陆再英.内科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2000：510.

　　[2] 王玉秀,方媛媛.上消化道大出血的急救与护理[J].全科护理,2009,7(6C):16361637.

　　[3] 林阿珠,郑丽卿.上消化道出血病人的病情观察与护理[J].全科护理,2009,7(12C):33463347.

　　[4] 鲍鹤玫.上消化道出血的护理进展[J].护士进修杂志，1999，14(5):78.

　　[5] 王春莲.食管胃底静脉曲张破裂出血不同期的观察护理[J].护士进修杂志，1999，14(4)：6.

　　[6] 岑桂珍.206例上消化道出血病人的健康教育[J].全科护理,2009,7(4C):11091110.