作者：刘育连，舒雪梅    作者单位：417000，湖南省娄底市中心医院

【摘要】  [目的]总结应用三通侧支通路行无肝素连续肾替代治疗的护理措施。[方法] 对30例高危出血倾向病人应用三通侧支通路行无肝素抗凝连续肾替代治疗，同时严密观察病情变化、加强心理护理、血管通路的护理、避免空气进入循环管路、预防感染、体外循环的护理等。[结果]30例病人行无肝素连续肾替代治疗65例次，无一例出现透析相关性出血;64例次顺利完成治疗，1例次提前结束治疗。[结论]加强应用三通侧支通路行无肝素连续肾替代治疗的护理是顺利完成治疗的保证。

【关键词】  三通侧支通路;无肝素;连续肾替代治疗;护理

　连续性肾脏替代治疗(CRRT)近年来已广泛用于临床各类危重病病人的抢救治疗，它通过连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，清除和吸附大量炎症介质和内毒素等毒性物质，纠正酸碱失衡和水电解质紊乱，改善内环境，保障营养供给，且利于病人血流动力学的稳定，可防止多器官功能衰竭的发生和发展[1]。在连续性肾脏替代治疗时，病人如有肝功能衰竭或血小板(PLT)计数降低(5×109/L)时不能使用抗凝剂[2]。有活动性出血、高危出血倾向或肝素使用禁忌证病人应选择无肝素抗凝治疗[3]。2008年1月—2010年1月我科对30例高危出血倾向病人应用三通侧支通路行无肝素抗凝连续肾替代治疗，现总结护理措施如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组行无肝素抗凝连续肾替代治疗病人30例，男13例，女17例;年龄20岁～72岁，平均48岁;慢性肾衰竭尿毒症期12例，重型肝炎合并肾衰竭6例，挤压综合征伴急性肾衰竭4例，坏死性胰腺炎伴多器官功能障碍综合征(MODS)4例，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)伴急性肾衰竭2例，急性脑出血合并肾衰竭2例;至少有下列情况之一：①目前存在有活动性出血;②连续肾替代治疗前48 h内有过大出血;③连续肾替代治疗前72 h曾行外科手术;④国际标准化比值(international normalized ratio，INR)>2.5;⑤部分活化凝血酶原时间(activated partial thromboplastin time，APTT) >60 s;⑥血小板计数<30×109/L。

　　1.2 连续肾替代治疗方法

　　均采用PRISMA血液过滤机(Gambro，Sweden)及法国Prisma 公司生产的Prisma系统及其配套滤器管路，治疗模式均为连续性静静脉血液透析滤过(CVVHDF)，血液通路采用内瘘或股静脉双腔导管，置换液为生理盐水3 000 mL，灭菌注射用水1 000 mL，5%碳酸氢钠注射液250 mL，10%葡萄糖酸钙10 mL，25%硫酸镁注射液3.2 mL，50%葡萄糖注射液20 mL，10%氯化钾注射液8 mL～15 mL。均采用前稀释，透析液流量2 000 mL/h～2 500 mL/h，置换液1 500 mL/h～2 000 mL/h，血流量150 mL/h～180 mL/h。透析前用生理盐水1 000 mL加肝素80 mg预冲血管路及滤器，引血时将肝素生理盐水排出。开始治疗前将三通侧支通路接密闭式输液器及生理盐水，排气毕连接至PRISMA preset动脉管路与深静脉穿刺导管的动脉管之间。治疗过程中，阻断生理盐水通路开通动脉管路与深静脉穿刺导管通路，45 min～60 min用生理盐水80 mL～100 mL冲血管路及滤器，冲洗滤器时，逆时针旋转三通侧支通路90°阻断动脉血路，开通生理盐水与动脉管路通道，直接冲洗滤器，同时观察滤器凝血情况。冲洗结束再顺时针旋转三通侧支通路90°，继续治疗。治疗时间为6 h～8 h。

　　1.3 结果

　　本组30例病人行无肝素连续肾替代治疗65例次，无一例出现透析相关性出血，64例次顺利完成治疗，1例次治疗中机器反复出现动脉压低压报警，使血泵停转次数增加，滤器在4 h时发生中度凝血而提前结束治疗;无一例因冲管不慎将空气输入血滤器而更换滤器。

　　2 护理

　　2.1 心理护理

　　病人大多数是第1次接受治疗，存在紧张、恐惧心理。治疗前要做好耐心细致的解释工作，减轻病人心理负担，积极配合治疗。

　　2.2 严密观察病情变化

　　应用心电监护持续监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，注意意识变化，并准确记录动静脉压、滤器压、跨膜压每小时记录1次。重视病人主诉，如有不适，及时处理。密切观察病人有无出血加重、贫血程度。连续肾替代治疗装置、置换液、血流速度等因素均对凝血系统的多个环节产生影响，因此临床上即使采用无肝素治疗，仍应注意病人因凝血功能降低继发出血的危险性[4]。本组无一例出现透析相关性出血。

　　2.3 血管通路的护理

　　保证血管通路通畅，妥善固定管路，防止管道受压、扭曲、折叠或脱落。无肝素连续肾替代治疗时，血流量不足容易引起机器报警及血泵停止，增加凝血。治疗时45 min～60 min用生理盐水80 mL～100 mL冲血管路及滤器1次，可防止血凝块黏附在透析膜表面。冲管时密切观察血滤器纤维颜色有无变深，当静脉压、跨膜压逐渐上升超过300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)血滤器中空纤维颜色变深时，立即回血终止治疗。

　　2.4 避免空气进入循环管路

　　血滤器和血管路中的空气是引起凝血的重要因素之一。在进行血管路预冲洗过程中，将血管路及滤器中的空气排尽。治疗过程中注意及时更换生理盐水、置换液，避免人为操作不当而致空气进入血管路使滤器凝血。

　　2.5 预防感染

　　本组病人全身情况均较为严重，伴有多器官功能障碍、免疫功能低下，易于遭受各种感染的侵袭。因此，在连续肾替代治疗中，重视消毒隔离、严格执行操作规程并加强护理，是预防感染的关键[5]。

　　2.6 体外循环的护理

　　PRISMA血液滤过机为全英文界面，护士应熟悉每个界面，熟练掌握机器的性能及操作程序，准确设定各种参数。机器报警时应根据提示及时查找原因、迅速解除警报、保障机器正常运转。

　　3 小结

　　无肝素连续肾替代治疗在抢救危重病病人中发挥重要作用，尤其是对重症高危出血病人，优点是继发性出血危险性小，但易发生凝血。本组均以前稀释法输入置换液1 500 mL/h～2 000 mL/h，因前稀释时滤过器内血液被稀释，滤过分数降低，故不易发生凝血[6]。本组病人应用三通侧支通路行无肝素连续肾替代治疗，操作方法简便、缩短血泵停止时间，从而减少了滤器凝血的几率。治疗过程中严密观察病情变化、保证血管通路通畅、严密监测动脉压、滤器压、静脉压及跨膜压的变化、避免空气进入循环管路、预防感染等是顺利完成治疗的保证。

【参考文献】
  　[1] 季大玺，谢红浪，黎磊石.连续性血液净化与非肾脏疾病[J].中国危重病急救医学，2001，13(1)：79.

　　[2] Ward D，Mehta R.Extracorporeal management of acuterenal failure pationts at high risk of bleeding[J].Kidney Int，1993，43(4)：237.

　　[3] 梅长林，叶朝阳，赵学智.实用透析手册[M].北京：人民卫生出版社，2003：99110.

　　[4] 陈国纯，刘伏友，彭佑铭.体外无肝素连续性肾脏替代治疗的相关因素对人凝血功能的影响[J].医学临床研究，2006，23(11)：17171721.

　　[5] 曾庆俭，钟秋.连续性血液净化治疗中的感染控制[J].当代护士，2009，11(1)：6263.

　　[6] 季大玺.连续性血液净化[M].南京：东南大学出版社，2004：85.