李素珍 作者单位:330006,江西省人民医院。 关键词】 冠心病;呼吸道感染;早期评估
老年冠心病病人出现发热、咳嗽、咳黄脓痰等呼吸道感染症状时,诊断肺部感染并不困难,然而老年肺部感染常常表现不典型,严重感染时只有低热,甚至不发热,出现高热者很少见。要早期诊断比较困难,往往容易延误诊断、耽误治疗。现将老年肺部感染不典型表现的早期评估与护理报告如下。
1 临床资料
我科为老年病科,病人住院时间长,最长者达10多年,老年病人常在住院期间反复发生肺部感染。2009年1—2009年12月老年肺部感染病人36例,住院时间均为1年以上,年龄65岁~104岁,平均75.2岁;其中男27例,女9例;死亡2例;诊断均为冠心病、肺部感染。
2 方法
对长期住院的老年病人,向其家属及照顾者做全面的病史采集及生活方式的了解。护士按时巡回,细心观察及早发现各种异常。
2.1 早期评估消化系统改变 老年人由于年老体弱,抵抗力差,呼吸道感染后,其机体无力作出反应,早期仅表现为精神萎靡不振、食欲下降、疲乏、无力、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化系统症状,所以护士平时要了解老人的性情、生活习惯,若表现与往常不同,又无其他原因解释时应警惕是否有感染性疾病,必须想到可能是呼吸道感染的征兆,首先要考虑的是呼吸道感染的可能。
2.2 早期评估有无呼吸气促 呼吸系统的老化促使呼吸气促加重,呼吸气促是老年人呼吸系统疾病常见的症状,老年人体力渐衰,稍动即可呼吸困难,伴有心功能不全的老人更易呼吸气促,但据文献报道,呼吸气促可为呼吸道感染的首发症状[1]。临床上很多老年病人呼吸道感染症状可无或很轻,当评估到病人有呼吸气促或呼吸气促加重,应考虑呼吸道感染仍存在或加重。例如,1例男性病人,83岁,因上呼吸道感染住院,住院期间出现发热、呼吸气促,经过7 d抗感染治疗,呼吸道感染症状减轻,体温降至37 ℃,因病人出现全身皮疹,停药2 d后,又出现呼吸气促,而且呼吸气促越来越严重,经彩超检查无心功能不全,考虑为肺炎引起的呼吸气促,经再次抗感染治疗而痊愈。
2.3 早期评估有无精神行为改变 老年人由于肺功能不全,呼吸道感染常合并脱水、痰液变稠,咳出困难,加重了通气功能障碍,极易引起意识障碍、行为异常。据报道,45%的老年人呼吸道感染后易出现意识障碍[2]。所以护士应早期观察病人有无意识恍惚、表情淡漠、语言错乱、头痛、嗜睡、烦躁等早期精神行为异常改变,以便判断是否存在呼吸道感染的可能。如一位85岁老人,因发热流涕4 h后病人出现意识障碍,精神行为异常,此时考虑为呼吸道感染所致,经积极治疗,病情很快得到控制,痊愈出院。
2.4 早期评估循环系统症状有无改变 老年病人呼吸道感染起病隐匿,症状及体征极不典型[3],常出现不能用原发心血管疾病解释的心功能不全的症状:如呼吸气促、发绀、心率加快、颈静脉充盈、球结膜充血水肿等,均应考虑呼吸道感染的可能。如有一位女性病人,68岁,以气促、发绀而住院,病人原有心功能不全,处理后气促、发绀仍不缓解,随后考虑为呼吸道感染诱发心功能不全,静脉输注消炎药后,症状很快得到缓解,最后痊愈。
3 结果
27例病人由于护士早期评估,得到早期诊断,早期治疗,痊愈出院,7例病人好转,2例因并发多脏器功能衰竭而死亡。
4 讨论
由于老年人感受性较低,往往疾病已发展到严重程度,老年人也无明显不适或仅表现为生活规律的变化,容易造成漏诊、误诊,临床工作中必须高度重视。
4.1 一般护理 ①观察:病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难,有无皮肤色泽和意识状态改变。②环境:病室应阳光充足、空气新鲜,保持通风,但通风换气时避免老人受到直接吹风,不要让老人在穿堂风或风口久坐,以免受凉。冬天更应注意室温不可过低,有条件可用取暖器或空调。③体位:老年呼吸道感染的病人宜取半卧位,以增强肺通气量,减轻呼吸困难。老年呼吸道感染的病人,宜取侧卧位,防止痰栓阻塞呼吸道。④休息:生活要有规律,合理安排,注意劳逸结合,保持愉快心情。急性期应卧床休息,减少组织对氧的消耗,帮助机体修复。⑤饮食:老年人宜低盐低脂低糖饮食,要少而精,易消化,要充分供应蛋白质,多吃新鲜蔬菜、水果,适当多饮水,保持大便通畅。
4.2 合理用氧 老年肺部感染病人常病变广泛,导致通气/血流比例失调,且常合并有心脑血管疾病、慢性肺系疾病等多种基础疾病,容易引起低氧血症,吸氧是常用的辅助治疗手段之一,但应掌握正确的吸氧方法,一般应在动脉血气的监护下进行氧疗以纠正缺氧,对单纯缺氧者,可适当加大氧浓度、氧流量,而对于合并有肺气肿、肺心病等基础疾病,感染后出现Ⅱ型呼吸衰竭者,宜给予持续低流量(1 L/min~2 L/min)、低浓度(25%~29%)吸氧,氧分压维持在60 mmHg以上,每日吸氧15 h~20 h。应向病人及家属说明吸氧的原因、目的及注意事项,不要擅自调节氧流量;鼻腔分泌物多者,应经常清除,防止导管阻塞而失去吸氧作用;吸入的氧气应注意维持一定的湿度,使之与空气的湿度接近,以防止上呼吸道干燥,痰液黏稠。护士应密切观察氧疗效果,若吸氧后呼吸困难缓解、心率减慢、发绀减轻,表明氧疗有效;若吸氧后出现意识障碍,呼吸过度表浅、缓慢,可能有二氧化碳潴溜加重等情况,应及时报告医生。
4.3 保持呼吸道通畅 促进痰液排出,指导和帮助老年病人进行正确有效的咳嗽排痰,可预防肺部感染的加重,首先应鼓励病人尽量用力咳嗽排痰,并采取下列方法协助排痰:①体位引流。双肺感染时,经常翻身变动体位,一侧肺感染时,采取健侧卧位。②叩背、胸部叩击和震颤,利用机械振动促进排痰,每次5 min~10 min,然后嘱病人深吸气后用力咳嗽将痰排出。③老年病人无力咳出痰液者有并发窒息的可能,应备好吸痰器。④超声雾化,稀释痰液。
4.4 严密观察病情变化,及时发现并发症 冠心病老年肺部感染病人容易发生多系统并发症,导致病情的加重、恶化。在护理过程中,应注意观察病人的意识状态、呼吸频率、节律、深度,有无咳嗽、咳痰,能否有效排痰,同时还要注意脉搏、血压、心率、心律、摄入量、尿量、痰量及其颜色、大便性状及肝肾功能、电解质、血常规、血气等指标进行系统的观察及记录,发现异常及时与医生联系。并发症的发生一般与病人合并的基础疾病有关,应了解病人的病史,进行重点和有针对性的观察与护理。
4.5 用药指导 指导老年人按医嘱坚持服药,并注意心肺功能的改善情况,发现异常及时通知医生。若老人精神、食欲欠佳,有感冒征兆时要及时服药。同时注意观察呼吸、脉搏、体温的变化。要特别注意因出汗多引起感冒。对于体弱、生活不能自理的老年人,要更细心、耐心、精心地予以照顾,防止由于生活上的疏忽引起呼吸道感染。观察抗生素疗效及副反应,注意肝肾功能变化。
【参考文献】 [1] 李月梅.老年肺炎的临床观察与护理[J].中国初级卫生保健,2005(3):52.
[2] 陈灏珠.默克老年病手册[M].第17版.北京:人民卫生出版社,2008:457463.
[3] 夏晓萍.老年护理学[M].北京:人民卫生出版社,2007:8690. |